ABRAMEDE

Site Abramede em manutenção até agosto

Herlon S Martins — Fri, 23 Jul 2010 09:15:28 +0000

Informamos a todos os sócios que o site Abramede encontra-se em manutenção e deverá voltar ao normal na primeira quinzena de agosto.

Agradecemos a todos os sócios que têm nos enviado imagens, casos clínicos, perguntas e comentários.

Cada vez mais temos a certeza que logo, logo, emergência será uma especialidade reconhecida e valorizada no nosso país.

A luta continua!

Diretoria da Abramede

Indicação para trombólise química em paciente com embolia pulmonar

admin — Wed, 07 Jul 2010 03:00:20 +0000

Etilista com rebaixamento de nível de consciência

admin — Tue, 06 Jul 2010 03:00:39 +0000

Homem de 58 anos é levado ao hospital por familiares devido à rebaixamento do nível de consciência. Eles relatam que o paciente tem história de etilismo (5 cervejas por dia há 20 anos) e negam existir outras doenças, tabagismo, transfusões prévias, cirurgias, hipertensão ou diabetes. A família refere que há 3 meses o paciente já vinha com queda progressiva do estado geral, perda de peso, aumento do volume abdominal e edema de MMII. Há 1 mês parou de beber e há 3 dias com sonolência excessiva e confusão.

Glicemia capilar (dextro): 22 mg/dL.

Exame físico:

Peso: 60 kg.
Desidratado (2+/4+), descorado (2+/4+), afebril e ictérico (3+/4+);
PA: 90 x 60 mmHg; P: 108; FR: 20 ipm; SatO2: 94%;
Abdome: globoso, distendido, Piparote (+).
Neuro: sem déficit localizatório, estava confuso e sonolento.

Exames complementares séricos:

Hb: 8,1 g/dL, VCM: 106 fL, leucócitos: 3.890/mm3 e plaquetas: 65.000/mm3;
Ur: 48 mg/dL; Cr: 0,4 mg/dL, Na: 128 mEq/L, K: 3,5 mEq/L;
Glicemia: Tempo de protrombina:: 27%; RNI: 2,7;
Albumina sérica: 2,1 g/dL

Análise do líquido ascítico:

Albumina: 0,3 g/dL;
Número de células: 2. 560/mm3 (PMN: 85%);
Gram: flora ausente

A) Além da hipoglicemia, cite 5 causas que podem explicar o quadro neurológico do paciente.

Encefalopatia hepática, hematoma subdural (etilista tem maior chance de TCE), meningite bacteriana aguda, hemorragia subaracnoidea, sepse.

B) Interprete os achados do líquido ascítico.

Há dois aspectos:

1) Gradiente albumina soro-ascite: 2,1 – 0,3 = 1,8 g/dL. Isso indica que há hipertensão portal (quando é maior ou igual a 1,1 g/dL).

2) Há mais de 250 PMN: ou seja, é uma peritonite bacteriana espontânea.

C) Há indicação de albumina endovenosa? Explique.

Sim, pois em todo paciente com peritonite bacteriana espontânea, um estudo mostrou que o uso de grandes doses de albumina (no protocolo descrito a seguir) reduz a chance de síndrome hepato-renal e reduz a mortalidade (de 29% para 10%).

1) Protocolo: à entrada: 1,5 g de albumina/kg de peso e após 48 horas, mais 1 g de albumina/kg de peso.

D) Qual a complicação que pode ocorrer após a reposição de glicose endovenosa e quais os achados clínicos mais freqüentes dessa situação?

Síndrome de Wernicke-Korsakoff, uma forma grave de depleção aguda de tiamina induzida pela infusão de glicose em pacientes muito desnutridos (alcoólatras, por exemplo). Os achados clássicos são: confusão, afasia, ataxia e oftalmoplegia).

E) Faça a prescrição correta nas primeiras 24 horas.

Prescrição mínima:
1) Jejum VO (e passar sonda nasogástrica).
2) Passar sonda nasogástrica.
3) Ceftriaxona: 2 g EV agora e 1 x dia.
4) Albumina a 20%: 9 frascos EV em 6 horas
5) Tiamina: 100 mg IV/IM agora e 1 x dia.
6) Glicose a 50%: 100 mL EV agora.
7) Fleet de lactulose
(Lactulose 200 mL e Soro Fisiológico 800 mL Via Retal Agora)
8) Lactulose: 30 mL, por sonda, de 6/6 horas.
9) Dextro de 2/2 horas.

PCR atendida após 11 minutos do evento

admin — Mon, 05 Jul 2010 03:00:45 +0000

Homem de 55 anos é levado ao hospital por perda súbita de consciência. Familiares negam qualquer doença prévia e levam cerca de 11 minutos para chegar à emergência, sem qualquer medida de ressuscitação. À chegada ao PS, o paciente não respira e não tem pulso central. Ventilação de resgate mostra boa expansibilidade do tórax. Além de acesso venoso, adrenalina e volume, a conduta imediata correta, conforme as mais novas diretrizes do suporte avançado de vida, é

a) colocar as pás do desfibrilador e chocar imediatamente com 200 Joules se houver fibrilação ventricular.
b) colocar as pás do desfibrilador e chocar imediatamente com 360 Joules se houver fibrilação ventricular.
c) proceder à intubação orotraqueal.
d) realizar cinco ciclos sincronizados de massagem cardíaca: ventilação (30 massagens cardíacas para 2 ventilações) durante 2 minutos.
e) realizar cinco ciclos de massagem cardíaca e ventilação (15 massagens: 2 ventilações) durante um minuto.

Síncope

admin — Sat, 03 Jul 2010 03:00:09 +0000

Homem de 71 anos, hipertenso, em uso de hidroclorotiazida e losartan, é levado ao hospital devido à síncope. Familiares referem que o paciente estava assistindo televisão quando perdeu a consciência durante cerca de 1 minuto. Não houve confusão após o episódio e o paciente rapidamente retornou ao basal. Os familiares ficaram preocupados e o levaram ao hospital. Durante o caminho, o paciente “quase desmaiou outra vez”. Nega história de epilepsia, síncope ou disfunção vestibular. Glicemia capilar (dextro): 68 mg/dL.

Exame físico: afebril, orientado (Glasgow: 15); pressão arterial: 90 x 50 mmHg, SatO2: 93%; cardiovascular: sopro audível com estetoscópio sobre a carótida direita.

Eletrocardiograma (V1 longo): mostrado a seguir.

Além de monitorização, oxigênio e acesso venoso, a conduta inicial correta nos primeiros minutos é:

a) prescrever glucagon EV.
b) prescrever glicose endovenosa.
c) prescrever aspirina e enoxaparina.
d) colocar as pás do marcapasso transcutâneo.
e) solicitar tomografia de crânio.

Homem de 48 anos com cefaléia súbita e crises convulsivas

admin — Wed, 30 Jun 2010 03:00:47 +0000

Homem de 48 anos, previamente hígido, embora não tenha qualquer tipo de acompanhamento médico, é levado ao hospital devido a cefaléia súbita, de forte intensidade, seguida de três crises convulsivas (tônico-clônicas generalizadas).

Ao exame físico: período pós-ictal (confuso e sonolento), corado, hidratado, afebril; pressão arterial logo à chegada ao hospital: 170 x 100 mmHg, pulso: 104 bpm, saturação arterial de oxigênio: 96%. Ausculta cardíaca e pulmonar normais. Glicemia capilar (dextro): 86 mg/dL. Radiografia de tórax e eletrocardiograma: normais.

Exames complementares: sódio: 136 mEq/L, potássio: 4,6 mEq/L, uréia: 32 mg/dL, creatinina: 1,1 mg/dL, hemograma e coagulograma normais. Uma tomografia de crânio sem contraste foi realizada e mostrada a seguir.

Em relação ao manejo inicial da pressão arterial do paciente, nesse momento, é correto afirmar:

a) deve-se aferir a pressão de 30-30 minutos; iniciar medicação apenas se ela não reduzir espontaneamente.
b) a medicação de escolha é o labetalol.
c) a medicação de escolha é o nitroprussiato de sódio.
d) deve-se reduzir a pressão arterial média em até 25% na primeira hora.
e) não há indicação de anti-hipertensivos no momento.

Homem com palpitações e dispnéia

admin — Tue, 29 Jun 2010 03:00:34 +0000

Homem de 57 anos, procurou o PS por palpitação e dispnéia há 12 horas. Nega dor torácica, comorbidades ou uso de qualquer medicação, embora nunca tenha feito uma consulta médica. Ele nega uso de drogas, etilismo ou tabagismo.

Ao exame físico:

PA: 140 x 100 mmHg, pulso: irregular (acima de 140 bpm) e saturação arterial de O2: 93%.
ACP: normal.

Glicemia capilar (dextro): 232 mg/dL. O ECG é mostrado a seguir.

A) Diagnóstico eletrocardiográfico.

Fibrilação atrial com alta resposta ventricular (não vemos onda P, o intervalo QRS é estreito e os intervalos RR são irregulares)

B) Cite 5 condições que podem causar o quadro descrito do paciente.

Hipertiroidismo, isquemia miocárdica, drogas (p. ex: cocaína, anfetamina), valvopatias (p. ex: estenose mitral), insuficiência cardíaca congestiva, etc (pericardite, miocardite, hipóxia, distúrbios eletrolíticos, pós-operatório).

C) Descreva o tratamento correto.

Como o paciente está estável hemodinamicamente e não apresenta sinais de alarme (dor torácica, síncope, sinais de baixo fluxo), é recomendado o controle da freqüência cardíaca seguido da cardioversão química ou elétrica.

1) Controle da FC: diltiazen, verapamil ou metoprolol.
2) Cardioversão química: amiodarona é a droga de escolha.
3) Cardioversão elétrica (sincronizada): apresenta alto índice de reversão. Lembrar que o choque deve ser sincronizado com energia inicial de 100 a 200 Joules.

Mulher alcoolista com cansaço e dor abdominal

admin — Mon, 28 Jun 2010 03:00:13 +0000

Mulher de 35 anos, alcoolista (quase 1 L de destilado/dia há 15 anos), procura assistência médica devido fraqueza, adinamia, cansaço e dor abdominal de início há 30 dias. Nega febre e relata nunca ter tido qualquer doença. Nega hemotransfusão ou atividade sexual desprotegida.

Exame físico: descorada (2+/4+), ictérica (1+/4+), pressão arterial: 100 x 70 mmHg, pulso: 112 bpm; abdome: piparote positivo e discreta circulação colateral; extremidades: eritema palmar bilateral e edema de membros inferiores (2+/4+).

Exames séricos: hemoglobina: 9,8 g/dL, VCM: 102 fL, leucócitos: 12.760/mm3, plaquetas: 165.000/mm3; proteínas totais: 7,2 g/dL, albumina: 3,2 g/dL, tempo de protrombina: 53% (RNI: 1,7), bilirrubina total: 2,9 mg/dL (direta: 2,3 mg/dL), aspartato aminotransferase: 89 U/L, alanina aminotransferase: 82 U/L, desidrogenase lática: 510 U/L, sódio: 138 mEq/L, potássio: 4,6 mEq/L, uréia: 21 mg/dL e creatinina: 0,9 mg/dL.

Líquido ascítico: amarelo-citrino; albumina: 1,8 g/dL; número total de células: 510/mm3 com 59% de polimorfonucleares.

Parasitológico de fezes: grande quantidade de ovos de Schistosoma mansoni.

É correto afirmar que:

a. alfafetoproteína sérica muito aumentada indica bom prognóstico devido à intensa regeneração hepática.
b. aumento do número de células no líquido ascítico não indica necessariamente que há uma peritonite bacteriana espontânea.
c. o diagnóstico é de cirrose por esquistossomose sendo corroborado se houver melhora do perfil hepático após tratamento do S. mansoni.
d. os achados hematológicos descartam a possibilidade de hiperesplenismo.
e. ultrassonografia abdominal com fígado normal descarta cirrose hepática.

Dor lombar contínua e uso de antiinflamatório

admin — Sat, 26 Jun 2010 03:00:33 +0000

Homem de 67 anos, previamente hígido, refere que há 4 meses sofreu acidente automobilístico com trauma em coluna torácica, embora, não tenha ficado com nenhuma seqüela motora. Desde então, evolui com dor lombar, contínua, fazendo uso de antiinflamatório quase que diariamente. Há três dias passou a ter vômitos intensos, incoercíveis, resolvendo procurar o pronto-socorro. Exame físico: pressão arterial: 110 x 90 mmHg, pulso: 118 bpm, hipocorado (+/4+), afebril, acianótico; ausculta cardíaca: normal; ausculta pulmonar: normal; abdome: descompressão brusca negativa, ruídos presentes, dor à palpação do abdome superior e fígado palpável a 3 cm do rebordo costal (indolor); extremidades: sem edema. Exames laboratoriais: uréia: 108 mg/dL, creatinina: 1,9 mg/dL, sódio: 140 mEq/L, potássio: 3,6 mEq/L, cálcio iônico: 4,9 mg/dL (normal: 4,8-5,2 mg/dL), amilase: 49 U/L (normal: < 110), glicemia: 188 mg/dL; hemoglobina: 15,6 g/dL, leucócitos e plaquetas: normais; gasometria arterial: bicarbonato: 20 mg/dL, pO2: 85 mmHg, pCO2: 32 mmHg, pH: 7,47; lactato arterial: 29 mmol/L (normal: < 14).

Em relação à insuficiência renal (IR), é correto afirmar:

a. deve-se à tubulopatia adquirida.
b. fração de excreção de uréia < 35% sugere que a etiologia é pré-renal.
c. osmolalidade urinária acima de 400 mosmóis/kg indica que a causa da IR é nefrite intersticial aguda.
d. presença de eosinofilúria confirma que a IR é por necrose tubular aguda.
e. ultrassonografia com rins de dimensões normais descartam IR crônica.

Dor torácica aguda

admin — Wed, 23 Jun 2010 03:00:37 +0000