ABRAMEDE - Associação Brasileira de Medicina de Emergência

Mais recente (26/05/2010): Resposta do Diagnóstico visual – Síndrome coronariana aguda com elevação de segmento ST – Prioridade: abrir a artéria!

Diagnóstico: supradesnivelamento de segmento ST – SCA com supra (anterior extenso e lateral).

Prioridade: abrir a artéria, seja com trombólise química ou por cateterismo (angioplastia primária).

Qual o melhor? O que você tiver disponível o mais rápido possível. Todo emergencista tem que saber prescrever uma trombólise química!

Achados importantes da anamnese:

• fatores desencadeantes: exercício físico extenuante, estresse emocional, doença médica aguda, pós-operatório, uso de drogas (por ex. cocaína) etc.

• fa­to­res de ris­co tra­di­cio­nais: hipertensão, diabetes, dislipidemia etc.

• an­te­ce­den­tes de maior gra­vi­da­de: dia­be­tes e doen­ça vas­cu­lar pe­ri­fé­ri­ca ou ce­re­bro­vas­cu­lar  são fa­to­res que pio­ram o prog­nós­ti­co de um paciente com sín­dro­me co­ro­na­ria­na agu­da (SCA).

• in­su­fi­ciên­cia car­día­ca ou IAM pré­vio: múl­ti­plos es­tu­dos têm mos­tra­do que es­te é um fa­tor ad­ver­so im­por­tan­te, com pior prog­nós­ti­co.

• ou­tros da­dos im­por­tan­tes (de­vem ser ano­ta­dos no pron­tuá­rio): me­di­ca­ções em uso, contrain­di­ca­ções co­nhe­ci­das, his­tó­ria de aler­gias, ca­te­te­ris­mo pré­vio, his­tó­ria de as­ma ou bron­coes­pas­mo, ci­rur­gia re­cen­te, doen­ças ati­vas (neo­pla­sias, pla­que­to­pe­nia) etc.

Exame físico:

• fre­quen­te­men­te inex­pres­si­vo no con­tex­to de uma SCA. Mas toda e qualquer alteração deve ser valorizada.

• ava­liar se há pa­li­dez, su­do­re­se, an­sie­da­de, cia­no­se, tur­gên­cia ju­gu­lar.

• pres­são ar­te­rial nos dois bra­ços: ava­liar as­si­me­tria e diag­nos­ti­car hi­po­ten­são.

• pal­pa­ção de pul­sos em mem­bros su­pe­rio­res e in­fe­rio­res.

• aus­cul­ta car­día­ca: frequência cardíaca, pre­sen­ça de so­pros, B3, B4.

• aus­cul­ta pul­mo­nar: pre­sen­ça de cre­pi­ta­ções.

• ex­tre­mi­da­des: pro­cu­rar si­nais de in­su­fi­ciên­cia vas­cu­lar, ede­ma.

• classificação Killip.

Prescrição na primeira hora (centros sem cate 24 horas)

• Jejum oral
• Oxigênio: 2 litros/min
• AAS: 300 mg oral (pedir para o paciente mastigar)
• Clopidogrel: 300 mg VO de ataque (pacientes < 75 anos); a dose deve ser menor para pacientes com mais de 75 anos (nesse caso, 75 mg VO).
• Es­trep­to­qui­na­se (SK): 1.500.000 U; in­fu­são em 30-60 mi­nu­tos.
• Enoxaparina (pode ser heparina não fracionada)

- paciente < 75 anos: bolus IV de 30 mg seguido de 1 mg/kg subcutâneo de 12/12 horas.

- idade > 75 anos: não prescrever a dose IV em bolus e reduzir a dose para 0,75 mg/kg subcutâneo de 12/12 horas.

Lembretes:

• após a infusão da estreptoquinase, avaliar se não há contra-indicação ao beta-bloqueador. Se não houver, prefira a via oral.

• lembrar que estatina e inibidor da ECA não são medicações usadas nas primeiras horas de uma SCA com supra.

• importante: morfina e nitrato não reduzem mortalidade e podem dificultar o uso do trombolítico pela hipotensão que elas podem causar. Use com cautela!

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