Sangramento Grave com Associação de Antitrombóticos em Pacientes com AVC e Doença Cardiovascular
Dupla terapia antitrombótica aumenta o risco de sangramento grave em pacientes com AVC e doença cardiovascular: estudo prospectivo, multicêntrico, observacional.
Dual Antithrombotic Therapy Increases Severe Bleeding Events in Patients With Stroke and Cardiovascular Disease: A Prospective, Multicenter, Observational Study.
Stroke 2008; 39: 1740-1745.
Fator de Impacto da Revista: 5,391
Contexto Clínico:
Terapia antiplaquetária (AAS, clopidogrel) e anticoagulante (heparina, warfarina sódica) são essenciais no manejo agudo e crônico de doenças aterotrombóticas (síndromes coronárias, acidente vascular cerebral isquêmico) e/ou protrombóticas (fibrilação atrial crônica, trombose venosa).
Entretanto, em pacientes que tiveram um ataque isquêmico transitório (AIT) ou acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI), não existe um claro benefício na associação de dois antiplaquetários ou de antiplaquetário e anticoagulante (warfarina).
O Estudo MATCH (1) incluiu pacientes que tiveram um AIT ou AVCI E mais um fator de risco vascular. Nesse estudo (7.599 pacientes; 18 meses de seguimento), comparado com o grupo clopidogrel, a associação de AAS (75 mg/dia) e clopidogrel (75 mg/dia) aumentou a incidência de sangramento grave (1,3% x 2,6%), com número necessário para causar dano (NNH: number needed to harm) de 77. Já o estudo CHARISMA (2), com 15.603 pacientes (com doença cardiovascular ou múltiplos fatores de risco; seguimento de 28 meses), a associação de AAS (75 a 162 mg/dia) e clopidogrel (75 mg/dia) não foi melhor que AAS isoladamente.
Da mesma forma, em uma metanálise recente (3), a associação de antiplaquetário e anticoagulante oral não se traduziu em benefício clínico, mas com aumento de sangramento, exceto em pacientes com valva prostética mecânica.
O Estudo:
Estudo multicêntrico (19 hospitais do Japão), prospectivo e observacional.
Inclusão: pacientes que tiveram AVCI (54,8%), doença cardiovascular (67,3%) ou ambos (22,1%).
Desfecho primário: sangramento grave ou fatal.
Resultados:
Um total de 4.009 pacientes foram incluídos e seguidos por 19 meses.
De acordo com cada grupo, a incidência anual de sangramento grave foi:
Grupo monoterapia antiplaquetária: 1,21%/ano.
Grupo associação de dois antiplaquetários: 2%/ano.
Grupo monoterapia com warfarina: 2,06%/ano.
Grupo associação de warfarina e antiplaquetário: 3,56%/ano.
Na análise multivariada, a adição de antiplaquetário à warfarina aumentou a incidência de sangramento grave ou ameaçador à vida (RR: 1,76; IC95%: 1,05-2,95) e a associação de antiplaquetários aumentou a incidência de qualquer sangramento (RR: 1,37; IC95%: 1,07-1,76).
Aplicação Para a Prática Clínica:
O estudo tem muitas limitações, sobretudo, pela falta de comparação randomizada. Entretanto, ele aponta uma questão muito atraente, que é da associação de antiplaquetários (por exemplo, AAS e clopidogrel) ou de warfarina à antiplaquetário (AAS ou clopidogrel).
Inibir plaquetas por mecanismos diferentes ou usar concomitantemente inibidor plaquetário (AAS ou clopidogrel) e anticoagulante, são associações que aumentam a incidência de sangramento e deve ser feita em circunstâncias específicas, por exemplo:
AAS e clopidogrel: na angina instável de alto risco, infarto agudo do miocárdio sem elevação de segmento ST, IAM com elevação de segmento ST e após a angioplastia com colocação de stent.
AAS e warfarina: praticamente restrito a paciente com valva prostética mecânica.
No paciente com doença coronária crônica e que tenha indicação de anticoagulação oral (por exemplo: fibrilação atrial crônica, trombose venosa profunda ou embolia pulmonar), deve se manter apenas o anticoagulante oral, sem antiplaquetário. Não existe benefício de associar AAS ou clopidogrel à warfarina sódica nessa situação.
Por outro lado, especificamente no paciente com AIT ou AVCI, não existe benefício da associação de AAS e clopidogrel.
Dicas de medicina baseada em evidências:
A “moderna medicina” trouxe um grande arsenal de tratamentos, sobretudo os medicamentosos, indiscutivelmente, com benefícios claros em várias situações, mas com uma conseqüência muito menos valorizada e menos discutida: o efeito danoso ou malefício.
Assim, um determinado tratamento pode implicar na melhoria de alguns desfechos (por exemplo, redução de dependência em 90 dias com a trombólise no AVCI agudo), mas que pode ocasionar um malefício, grave efeito adverso ou dano (por exemplo, hepatotoxicidade com a troglitazona).
A forma de expressar esse efeito danoso (harm) é o número necessário para causar dano (NNH), sendo calculado de maneira semelhante ao NNT (número necessário para tratar). O NNH é calculado dividindo-se 100 pela diferença absoluta do efeito adverso nos grupos comparados (droga versus placebo ou droga versus groga). Por exemplo, em um estudo hipotético com dois anos de seguimento, a incidência de hemorragia digestiva grave foi de 2,5% no grupo em uso de AAS versus 0,5% no grupo placebo. Assim, o NNH será de:
100 / hemorragia no grupo AAS – hemorragia no grupo placebo;
100 / 2,5 – 0,5.
NNH = 50
Ou seja, no nosso estudo hipotético, o uso de AAS por dois anos causou um aumento na incidência de hemorragia digestiva grave, com NNH de 50. Isso significa que de cada 50 pacientes em uso de AAS por dois anos, um terá uma grave hemorragia digestiva.
Referências:
- MATCH investigators. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2004; 364: 331–337. [Link Livre Para o PubMed].
- CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2006; 354: 1706–1717. [Link Livre Para o Pubmed].
- Dentali F, Douketis JD, Lim W, et al. Combined aspirin-oral anticoagulant therapy compared with oral anticoagulant therapy alone among patients at risk for cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized trials. Arch Intern Med. 2007; 167: 117–124. [Link Livre Para o Pubmed].
gostaria muito de ter maiores informações,pois cloquei stent convencional mais farmacologico ,uso clopidogrel,aas,marevan 2 e meio ao dia,gostaria que me informasse atraves de email se corro risco.
Tive um infarto do miocárdio em abril/2006, sem apresentar perfil de doença cardiovascular, coloquei um stent convencional via angioplastia e passei a usar aspirina prevent 100 e glopidogrel 75, ambos antiplaquetários e de uso contínuo, além de outros medicamentos, por indicação do cardiologista que me atendia desde antes do infarto. Em março de 2011 apresentei sangue oculto nas fezes e um cardiologista da minha confiança, em cidade diferente da que resido, suspendeu o clopidogrel, por entender excessiva a associação dos dois produtos. Prossegui investigando a causa da hemorragia, através de 04 exames periódicos. E hoje, diante de dois resultados negativos, conclui que a aspirina é provavelemente o produto causador da hemorragia. Amanhã deverei ir correndo relatar o fato ao meu cardiologista, apresentando-lhe os resultados dos exames feitos com jejum de AAS a intervalos de uma semana.Portanto, Rosângela, fique atenta à associação desses dois antiplaquetários.