Metoprolol ineficaz para redução de risco em cirurgias não cardíacas?
Efeitos do metoprolol de liberação prolongada em pacientes submetidos à cirurgia não cardíaca (estudo POISE): ensaio clínico randomizado. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomized controlled trial. The Lancet; Early Online Publication, 13 May 2008.
Contexto Clínico:
Complicações cardiovasculares são comuns em pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas, especialmente, naquelesde alto risco cardiovascular, como cardiopatas ou indivíduos com doença arterial periférica.
O procedimento cirúrgico eleva a concentração de catecolaminas, resultando no aumento da freqüência cardíaca e pressão arterial, ambos, aumentando o consumo de oxigênio pelo miocárdio. Como os β-bloqueadores atenuam os efeitos das catecolaminas, eles têm o potencial de prevenir complicações cardiovasculares quando administrados no perioperatório. De fato, alguns estudos, com número pequeno de pacientes, demonstraram resultados bastante animadores, mudando a prática clínica em muitos serviços, que passaram a prescrever β-bloqueadores no pré-operatório de pacientes de alto risco cardiovascular1,2. No entanto, estudos subseqüentes não demonstraram o mesmo benefício, tornando controverso o uso dos Betabloqueadores neste contexto3,4. O presente estudo, multicêntrico e com um número de pacientes muito maior que todos os estudos anteriores juntos, visou dar novas informações a este respeito.
O Estudo:
8351 pacientes (23 centros) com doença cardiovascular conhecida ou de alto risco para doença cardiovascular (ex: insuficiência arterial periférica ou AVC prévios, cirurgia vascular de grande porte) foram randomizados à metoprolol oral de liberação prolongada (100 mg) ou placebo, 2 a 4 horas antes da cirurgia não cardíaca. O metoprolol foi mantido por 30 dias após a cirurgia, com dose alvo de 200 mg/dia. Pacientes que já estavam em uso de β-bloqueadores, freqüência cardíaca abaixo de 50 bpm, bloqueio atrioventricular ou outras contra-indicações ao seu uso foram excluídos do estudo.
Resultados:
De fato, os pacientes que utilizaram metoprolol tiveram uma menor incidência de eventos cardiovasculares (5,8% com metoprolol versus 6,9% no grupo placebo). No entanto, o seu uso se associou à maior mortalidade geral (3,1% versus 2,3%) e maior número de AVCs (1,0% versus 0,5%). A maior mortalidade provavelmente ocorreu devido a uma maior freqüência de hipotensão, bradicardia e AVCs no grupo que recebeu metoprolol.
Aplicação Para a Prática Clínica:
Muitos especialistas acreditam que o assunto não está encerrado, pois acreditam que os βbloqueadores talvez tenham mais benefício em pacientes mais graves. É possível também que a dose benéfica seja menor do que a utilizada no estudo e que se a medicação fosse introduzida ambulatorialmente haveria adaptação hemodinâmica, com conseqüente menor risco de hipotensão e bradicardia. Na opinião deste editor, até que sejam publicados novos estudos multicêntricos mostrando que este tipo de abordagem é segura é recomendável não introduzir β-bloqueadores no pré-operatório para se diminuir os riscos cardiovasculares, pois neste estudo esta diminuição de risco ocorreu as custas de uma maior mortalidade geral e maior incidência de AVCs. Devemos lembrar, no entanto, que os pacientes já em uso de β-bloqueadores não devem ter a medicação suspensa no pré-operatório e que pacientes com indicação delas, independentemente do procedimento cirúrgico (ex: pacientes com isquemia miocárdica sintomática), devem ter a medicação introduzida e titulada cautelosamente antes do procedimento cirúrgico, o que deve ser feito preferencialmente em ambulatório.
Dicas de medicina baseada em evidências:
Trabalhos multicêntricos versus trabalhos realizados em apenas um centro de pesquisa
Porque este estudo tem muito mais impacto do que todos os outros estudos realizados anteriormente? Além da metodologia ter sido bem feita, trata-se de um estudo multicêntrico (23 centros de pesquisa) e com grande número de pacientes (n = 8351). Os resultados de um estudo multicêntrico são mais relevantes porque nestes são minimizadas distorções na seleção de pacientes e aquelas relacionadas às condutas dos serviços, o que torna os resultados mais aplicáveis a outros locais que não os participantes do estudo.
Maiores detalhes do estudo:
Tabela 1: Dados estatísticos do estudo Poise
| Metoprolol | Placebo | Risco relativo | NNT* ou NNH** | |
| Eventos cardiovasculares (incluindo mortalidade cardiovascular) | 6,9% | 5,8% | 0,84 (IC 95% 0,7-0,99; p=0,0399) | NNT = 90 |
| Infarto do miocárdio | 4,2% | 5,7% | 0,73 (IC95% 0,60-0,89; p=0,0017) | NNT = 66 |
| Mortalidade geral | 3,1% | 2,3% | 1,33 (IC 95% 1,03-1,74; p=0,0317) | NNH = 125 |
| AVC | 1,0% | 0,5% | 2,17 (IC 95% 1,26-3,74; p=0,0053) | NNH = 200 |
*NNT - número necessário para tratar – quantos pacientes precisam ser tratados para evitar um evento adverso.
**NNH - do inglês – number needed to harm – quantos pacientes tratados levam a ocorrência de um evento adverso.
Bibliografia:
- Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. N Engl J Med 1996; 335: 1713–20.
- Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, et al. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. N Engl J Med 1999;341: 1789–94.
- Yang H, Raymer K, Butler R, Parlow J, Roberts R. The effects of perioperative beta-blockade: results of the Metoprolol after Vascular Surgery (MaVS) study, a randomized controlled trial. Am Heart J 2006; 152: 983–90.
- Juul AB, Wetterslev J, Gluud C, et al. Effect of perioperative beta blockade in patients with diabetes undergoing major non-cardiac surgery: randomised placebo controlled, blinded multicentre trial. BMJ 2006; 332: 1482.
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