Heparina de Baixo Peso Molecular Versus Meias de Compressão Elásticas na Profilaxia de Tromboembolia Venosa Após Artroscopia do Joelho
Comentado por: Herlon Saraiva Martins
Heparina de Baixo Peso Molecular Versus Meias de Compressão Elásticas para a Tromboprofilaxia Após Artroscopia do Joelho.
Camporese G, et al. Low-molecular-weight heparin versus compression stockings for thromboprophylaxis after knee arthroscopy: a randomized trial. Ann Intern Med 2008;149(2):73-82.
Fator de Impacto da Revista: 14,780
Contexto Clínico
Artroscopia do joelho é um procedimento realizado cada vez mais freqüentemente, na maioria das vezes, em sistema ambulatorial ou de hospital dia, sem a necessidade formal de internação hospitalar.
Como trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP) são potenciais complicações de procedimentos ortopédicos e como os estudos prévios acerca do assunto foram de metodologias questionáveis, o autores conduziram o atual estudo.
O Estudo
Ensaio clínico randomizado, controlado, realizado em dois centros na Itália, não cegado (não mascarado), embora, a análise dos desfechos primárias tenha sido feita de forma cegada (mascarada) ao grupo alocado. Análise estatística com o teste bicaudado (alfa 0.05) e poder de 80% para detectar uma diferença nos desfechos primários.
Cerca de 1.761 pacientes foram submetidos à artroscopia do joelho e à seguir tratados em um dos três grupos:
Nadroparina (3.800 unidades anti-fator Xa) por 7 dias;
Nadroparina (3.800 unidades anti-fator Xa) por 14 dias;
Meias elásticas compressivas por 7 dias.
Desfechos primários: soma de TVP assintomática. TVP sintomática, EP e morte de todas as causas.
Resultados
Em relação à mortalidade, EP ou TVP sintomática, não houve qualquer diferença entre os grupos. Quando se soma TVP distal ou TVP assintomática, houve uma redução no grupo nadroparina (Tabela 1).
O comitê de segurança interrompeu o grupo nadroparina 14 dias relatando questões de segurança com o esquema 14 dias, embora, não haja elementos descritos no estudo que tenham justificado a atitude.
Tabela 1 – Desfechos Clínicos Primários no Grupo Meia Elástica Versus Nadroparina (7 dias).
| Desfechos | Meia Elástica (n=660) | Nadroparina 7 dias (n=657) | NNT (IC95%) |
| Morte | 0 | 0 | Não significativo |
| Embolia pulmonar | 2 | 2 | Não significativo |
| TVP assintomática ou distal | 18 | 4 | Não significativo |
| TVP proximal sintomática | 1 | 0 | Não significativo |
| Soma de Todos Acima | 21 | 6 | 43 (25 a 143) |
Aplicação para a Prática Clínica
Não deve haver qualquer mudança na prática clínica com o resultado desse estudo, ou seja, não há benefício na prescrição de 7 dias de heparina de baixo peso molecular após artroscopia do joelho, embora, o marketing da indústria afirme, com o estudo, que houve benefício. A mensagem é que para um caso de “trombose venosa profunda ultrasonográfica”, um desfecho absolutamente questionável, se deve tratar até 143 pacientes (custo só com a nadroparina por paciente: R$: 202,93).
O mais importante nessa situação (artroscopia do joelho) continua sendo a deambulação precoce, se possível, com meias elásticas compressivas.
Dicas de Epidemiologia e de Medicina Baseada em Evidências
Valor p
O valor p é a probabilidade de que um desfecho qualquer tenha ocorrido ao acaso. O padrão científico é arbitrário e atribui um valor p menor que 1 em 20 (expresso como p<0.05, ou seja, equivalente a apostar uma chance de 20 para 1) como “estatisticamente significativo” e um valor de p menor que 1 em 100 (p<0.01) como “estatisticamente muito significativo”.
Entretanto, não basta olhar só o valor p pois a variação dos resultados pode ser muito ampla (intervalo de confiança muito amplo). Por outro lado, o “tamanho do intervalo de confiança” diz indiretamente o resultado do valor p com uma vantagem: a maior precisão na variação dos resultados.
Por exemplo, um estudo hipotético achou que o risco de IAM foi reduzido de forma significativa com uma nova droga, com valor p<0.05. Ou seja, estatisticamente significativo.
Vendo os resultados de outro ângulo, esse mesmo estudo hipotético mostrou que a nova droga reduziu a chance de IAM em 20% (grupo droga nova: 8% e grupo placebo: 10%). O intervalo de confiança da redução foi de 2-67%. Isso quer dizer que o benefício pode ter sido tão pequeno quanto 1,5% ou tão grande quanto 67% e se o estudo fosse repetido 100 vezes, os resultados poderiam estar entre 2 a 67%.
Ou seja, o intervalo de confiança expressa o mesmo significado do valor p, só que acrescido de uma maior “precisão” dos resultados.
Alguns autores até acham que o valor p deveria ser excluído quando o intervalo de confiança tiver sido descrito e que o valor p não poderia ser valorizado se o autor não descrever os intervalos de confiança.
Bibliografia:
- Geerts WH, Pineo GF, Heit JA; et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126(3)(suppl):338S-400S. [Link Livre para o Artigo].
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