Heparina de Baixo-Peso Molecular Não é Melhor que Heparina Comum Para a Profilaxia de TVP no Perioperatório de Pacientes com Câncer, Embora, Seja Muito Mais Onerosa
Comentado por: Herlon Saraiva Martins
Metanálise e Revisão Sistemática. Heparina de Baixo-Peso Molecular Versus Heparina Não Fracionada para Tromboprofilaxia no Perioperatório de Pacientes com Câncer.
Akl EA, et al. Low-molecular-weight heparin vs unfractionated heparin for perioperative thromboprophylaxis in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2008, Jun 23;168(12):1261-1269.[Link Livre para o PubMed].
Fator de Impacto da revista: 7,920
Contexto Clínico:
Acredita-se que o paciente com câncer constitua um dos grupos de maior risco para trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP) no pós-operatório, sobretudo, de cirurgia torácica, abdominal ou pélvica1. As opções incluem a heparina comum (heparina não fracionada; HNF) ou uma das heparinas fracionadas ou de baixo-peso molecular (HBPM).
Alguns autores consideram que a HBPM é melhor que a HNF nessa situação2, o que motivou a realização da atual revisão sistemática e metanálise.
O Estudo:
Busca de artigos randomizados e controlados que compararam esquemas de profilaxia de TVP/EP que incluíram pacientes com câncer e que um dos desfechos estudados foi morte.
A procura de estudos foi adequada (incluiu o MEDLINE, EMBASE e Cochrane Central Register of Controlled Trials) e foi realizada por dois pesquisadores independentes, embora, seja preferível, ser conduzida por três pesquisadores.
Estudos incluídos foram analisados quanto a qualidade metodológica (tamanho da amostra, qualidade da randomização, cegamento, intenção de tratar, seguimento etc).
O resultado foi expresso apenas pelo modelo randômico (random-effects model). Adicionalmente, cálculo de heterogeneidade e análise de sensibilidade foram realizados.
De maneira geral, é possível afirmar que a metanálise é de moderada qualidade, embora tenha havido a exclusão de 12 estudos (3.185 pacientes) polo fato de não se ter conseguido os dados do subgrupo de pacientes com câncer.
Resultados:
Um total de 14 ensaios clínicos randomizados (ECR) foram extraídos para a revisão sistemática (total de 5.822 pacientes), 12 ECR para a metanálise avaliando o desfecho incidência de TVP (total de 4.134 pacientes) e 5 ECR para o desfecho mortalidade (total de 2.854 pacientes).
Principais resultados:
Mortalidade: não houve diferença quando se comparou HBPM versus HNF (RR: 0,88; IC95%: 0,65-1,19).
Incidência de TVP: HBPM comparado com HNF 2 vezes ao dia: benefício maior com HBPM (RR: 0,66 (IC95%: 0,44-0,99).
Incidência de TVP: HBPM comparado com HNF 3 vezes ao dia: não houve diferença (RR: 0,78 (IC95%: 0,53-1,15).
Não houve qualquer diferença na incidência de EP, sangramento maior ou plaquetopenia).
Aplicação Para a Prática Clínica:
O paciente com câncer ambulatorial já tem maior risco de TVP/EP comparado com outras doenças (por exemplo, DPOC ou insuficiência cardíaca) e esse risco é ainda maior no período perioperatório, sobretudo, de cirurgia abdominal ou pélvica. Dessa forma, se não houver contra-indicação, é consenso que se deve prescrever tromboprofilaxia com heparina no período perioperatório. A dúvida é qual prescrever!
Nesse cenário, pode-se dizer que uma das duas condutas abaixo estão corretas:
Heparina não fracionada: 5.000 unidades, SC, 3 x dia
Heparina de baixo peso molecular (opções, dentre as várias):
Enoxaparina: 40 mg, SC, 1 x dia;
Dalteparina: 5.000 unidades, SC, 1 x dia
Considerações importantes:
O que a atual metanálise traz de novidade? Que não existe a superioridade da HBPM comparado com a HNF no período perioperatório de pacientes com câncer;
Impacto nos gastos dos sistemas de saúde: significativo, já que a HBPM é muito mais cara que a HNF, mas muito mesmo!
Limitação importante da metanálise: ter excluído 12 ECR pelo fato dos autores dos estudos originais não ter repassado os dados de subgrupos de pacientes com câncer.
Robustez da metanálise: ter mostrado que estudos de comparação direta (e não quando o paciente com câncer era apenas um subgrupo do estudo) da HBPM versus HNF não mostraram qualquer diferença entre eles.
Por último, gostaria apenas de lembrar que a profilaxia de TVP/EP em pacientes clínicos (IC, DPOC, infecções etc) deve ser feita preferencialmente com HNF, sobretudo, no sistema público de saúde, não só por que ela tem a mesma eficácia que a HBPM quando se avalia desfecho relevante (morte ou EP), mas pelo importante impacto na redução dos custos que essa estratégia traz.
Dicas de Epidemiologia e Medicina Baseada em Evidência:
Diferença de Revisão Sistemática e Revisão Narrativa
Revisão sistemática: revisão de um conjunto de dados, usando métodos e critérios pré-determinados, objetivando que se torne reprodutível, sobretudo, usando estratégias para evitar o viés. Obviamente, não é possível realizar esse tipo de revisão para assuntos extensos, por exemplo, um capítulo de livro de lúpus eritematoso sistêmico ou de acidente vascular cerebral. Mas é a melhor e mais fidedigna maneira de expressar uma revisão, por exemplo, tratamento da nefrite lúpica grave ou profilaxia primária de AVC isquêmico com anticoagulante oral.
Revisão narrativa: revisão feita por um ou mais autores, sem critérios especificados, de forma subjetiva, tornando quase impossível a reprodutibilidade dos dados. Isso aumenta a chance do viés, da revisão expressar apenas a opinião do autor ou de sua instituição, torna mais provável que as referências sejam selecionados segundo a opinião do formulador, ou mesmo de interesses de grupos econômicos. Entretanto, é a maneira possível de expressar a revisão de assuntos extensos (Tabela 1).
Tabela 1 – Revisão Narrativa e Revisão Sistemática
| Revisão Narrativa | Revisão Sistemática |
| Fornece um panorama geral, usualmente cobrindo todo um tópico | Geralmente objetiva responder uma ou poucas questões |
| Enfatiza um conhecimento por seqüências tais como: causa da doença, manifestações clínicas, fisiopatologia, tratamento, prognóstico, etc. | Enfatiza tópicos específicos, tais como; pacientes com uma doença X , qual dos tratamentos disponíveis tem maior benefício |
| Suscetível à viés na seleção e avaliação dos estudos | Usa métodos rigorosos, reprodutíveis, para minimizar o viés, tornando as conclusões mais valiosas |
| Geralmente não leva em conta tamanho e poder dos estudos, além do delineamento dos mesmos | Geralmente critérios especificados, propiciam valorização de estudos com maior rigor científico |
Não Esquecer ao Ler uma Metanálise
Ao longo dos artigos comentados, iremos discutir os tópicos descritos na tabela 2.
É importante lembrar que existem excelentes metanálises, mas existem péssimas metanálises (assim como existem ECR excelentes e péssimos). Uma metanálise deve abordar uma questão específica, identificar, selecionar e criticamente avaliar estudos relevantes, sintetizar a informação de forma clara e quantitativa e sintetizar as conclusões. Para que uma metanálise possa ter o maior rigor científico ela deve ser feita de uma forma sistemática, deixando muito claro ao leitor os seus métodos (Tabela 2).
Tabela 2 – Alguns dos Critérios Para Avaliar a Qualidade da Metanálise
| Os resultados são válidos? |
| A metanálise foi direcionada para uma questão específica?Os critérios de inclusão para seleção de artigos foi adequada? A estratégia de busca foi adequada?
Os artigos excluídos foram “adequadamente excluídos”? É improvável que artigos relevantes tenham sido excluídos? Aspectos metodológicos para evitar os vários vieses foram explicitados? Os estudos selecionados passaram por uma avaliação? A avaliação metodológica (qualidade do estudo) pode ser reproduzida? Os resultados foram similares de estudo para estudo? |
| Quais foram os resultados? |
| Quais os resultados globais da metanálise (síntese dos dados)?
Qual a precisão dos resultados? Houve diferença no tipo de técnica estatística usada (efeito randômico versus efeito fixo)? Qual o resultado do cálculo de heterogeneidade? Foi significante? Há diferença significativa na análise de sensiblidade (tamanho: estudos menores versus maiores; metodologia: piores versus melhores; etc) |
| Os resultados podem ajudar no manejo do meu paciente? |
| Os resultados se aplicam ao meu paciente?
Prognósticos de relevância clínica foram considerados? Os benefícios superam os riscos e os gastos? |
Bibliografia
- Geerts WH, Pineo GF, Heit JA; et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126(3)(suppl):338S-400S. [Link Livre para o PubMed].
- Goldhaber SZ. Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Thromboembolism. In Harrison’s Principles of Internal Medicine, McGraw-Hill, Philadelphia, 17th edition, 2008; Chapter 256, 1651-1657.
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