Aspirina e Dipiridamol Versus Clopidogrel na Profilaxia Secundária do AVCI – Estudo PROFESS
PRoFESS Study Group. Aspirin and Extended-Release Dipyridamole versus Clopidogrel for Recurrent Stroke. N Engl J Med 2008; In Press. [Link para o Artigo].
Comentado por: Herlon Saraiva Martins
Fator de Impacto da Revista: 51,296
Contexto Clínico
Estudos prévios mostraram que a combinação de aspirina e dipiridamol de liberação prolongada (Dipi) foi melhor do que a aspirina isoladamente para a prevenção da recorrência do acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI)1,2. Por outro lado, o uso rotineiro de AAS e clopidogrel, nessa população, aumentou a chance de sangramento3.
Por isso, o estudo foi delineado para comparar AAS/Dipi versus clopidogrel na recorrência do AVCI.
O Estudo
Estudo prospectivo, duplo-cego, placebo-controlado, fatorial (2×2; telmisartan versus placebo), multicêntrico (695 centros em 35 países), analisado pelo princípio da intenção de tratar e registrado no Clinical Trials.
Os pacientes foram randomizados a clopidogrel (75 mg/dia) ou aspirina/dipiridamol (50mg/400 mg) e seguidos por 2,5 anos (variação de 1,5 a 4,4 anos).
- O desfecho primário foi a recorrência de acidente vascular cerebral de qualquer tipo.
- Critérios de inclusão: AVCI recente (<90 dias) e idade > 50 anos.
- Critérios de exclusão: contraindicação à terapia antiplaquetária.
- Tamanho da amostra: 20.000 pacientes para mostrar que AAS/Dipi é melhor que clopidogrel (poder de 82% para detectar 13% de redução relativa de AVCI, com o teste bicaudado, p<0,05). Outra análise foi feita para avaliar não inferioridade do AAS/Dipi se a primeira hipótese não foi satisfeita.
Resultados
Cerca de 9% dos pacientes no grupo AAS/Dipi tiveram um novo AVC contra 8,8% no grupo clopidogrel (RR: 1,01; IC95%: 0,92-1,11). Houve maior número de hemorragias graves no grupo AAS/Dipi (4,1% versus 3,6%; RR: 1,15; IC95%: 1,00-1,32), incluindo, sangramento no SNC (RR: 1,42: IC95%: 1,11-1,83). A terapêutica com AAS/Dipiridamol não foi melhor do que àquela com clopidogrel.
Aplicação para a Prática Clínica
Apesar de pouco enfatizado, o grupo AAS/Dipi teve maior incidência de eventos adversos (16,4%) comparado com o grupo clopidogrel (10,6%). Isso implica no aumento absoluto de 5,8%, com NNH (número necessário para causar dano ou malefício) de 17.
Outros problemas ou dilemas do estudo:
- O tamanho da amostra foi recalculado 6 vezes ao longo do estudo;
- Após incluir 6.000 pacientes, houve mudança nos critérios de inclusão (passou a incluir pacientes de 50 a 54 anos);
- O estudo inicial iria comparar AAS/Dipi versus AAS + clopidogrel. Após incluir quase 2.000 pacientes, mudaram-se as drogas.
- O manejo dos dados foi realizada pela indústria patrocinadora do estudo.
É importante lembrar de outros aspectos antes de tomarmos como prática clínica “a soma das evidências” disponíveis:
- Os dois principais estudos comparando AAS/Dipi versus AAS não usaram doses mais seguras de AAS (cerca de 70% dos pacientes usaram doses menores que 100 mg e quase metade usaram doses tão baixas quanto 30 mg/dia).
- AAS/Dipi deve ser prescrito duas vezes ao dia.
- Diferença de benefício pode ser tão pequena quanto 1% com um gasto adicional de cerca de
- Diener HC, Cunha L, Forbes C, et al. European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996;143:1-13. [Link Livre para o Artigo].
- The ESPRIT Study Group. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1665-1673. [Link para o PubMed].
- Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, et al. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:331-337. [Link para o PubMed].
Dicas de Epidemiologia e de Medicina Baseada em Evidências
“Tipos” de Regressão
Os conceitos de correlação e regressão foram desenvolvidos por Francis Galton no século XIX. Galton estava interessado em hereditariedade e queria entender por que uma população permanecia mais ou menos estável no transcorrer de algumas gerações. O matemático Karl Pearson continuou seus estudos e descobriu a teoria da correlação e da regressão. Por essa razão, o coeficiente de correlação leva o seu nome.
A regressão linear simples (ou regressão dos mínimos quadrados) tenta prever o valor de uma característica a partir do conhecimento de outra variável. A regressão, nesse caso, pressupõe o fato de que a correlação e a regressão medem apenas uma relação linear (ou em linha reta) entre duas variáveis. Assim, ela significa que apenas uma variável explicativa (variável independente) é usada para prever um resultado (variável dependente).
Entretanto, a maior parte dos problemas na prática clínica é multivariado, ou seja, envolve mais de uma variável explicativa. A extensão do modelo de regressão linear simples para o de regressão linear múltipla é razoavelmente simples e intuitiva, “somando-se” as variáveis independentes. A regressão polinomial é um tipo especial de regressão múltipla, no qual cada termo da equação múltipla é uma potência de X.
Já a regressão logística é aplicada quando as variáveis independentes incluem valores numéricos/medidas nominais e a variável de resposta é binária (dicotômica). Ela também pode ser aplicada quando o desfecho tiver mais de dois valores. Uma vantagem da utilização da regressão logística é que ela não exige quaisquer pressupostos acerca da distribuição das variáveis independentes. Outra vantagem e que o coeficiente de regressão pode ser interpretado em termos de riscos relativos nos estudos de coorte, ou razão de riscos nos estudos estudos de caso-controle.
Nas próximas dicas descreveremos com detalhes cada tipo de regressão e os detalhes de como interpretar os achados das equações.
Referências:
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