A Profilaxia de Trombose Venosa Profunda Ainda é Subutilizada – Estudo ENDORSE
Comentado por: Herlon Saraiva Martins
Risco e Profilaxia de Tromboembolismo Venoso no Hospital: Estudo Transversal Multinacional.
ENDORSE Investigators. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. The Lancet 2008; 371:387-394.
Fator de Impacto da Revista: 14,780
Contexto Clínico
Trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP) são complicações relativamente comuns durante e após a hospitalização, tanto em patologias clínicas quanto cirúrgicas. Mais importante, embolia pulmonar pode ocasionar até 5 a 10% das mortes e é uma condição que pode ser prevenida1,2,3.
Apesar disso, acredita-se que a prevenção de TVP/EP seja subutilizada e para quantificar isso o estudo foi concebido.
O Estudo
Estudo transversal realizado em 358 hospitais de 32 países. Foram incluídos dados de pacientes acima de 40 anos internados por doença clínica ou acima de 18 anos internados por patologia cirúrgica (total de 68.183 pacientes). Os prontuários foram avaliados e buscou-se averiguar se a profilaxia para TVP/EP foi corretamente indicada, tendo como base as recomendações do American College of Chest Physicians4.
Resultados
Cerca de 45% dos pacientes foram internados por problemas cirúrgicos (total de 30.827 pacientes) e 55% por razões clínicas (total de 37.356 pacientes).
Mais de 50% dos pacientes foram classificados como de risco pra TVP/EP. Dos pacientes clínicos com risco de TVP/EP, apenas 39,5% receberam a profilaxia (IC95%: 38,7 a 40,3%). Dos pacientes cirúrgicos com risco de TVP/EP, cerca de 58,5% receberam a profilaxia (IC95%: 57,8 a 59,2%).
Aplicação para a Prática Clínica
Na verdade, o estudo não traz nenhuma mudança na prática clínica, entretanto, ele deixa muito claro que, em todo o mundo, ainda existe um grande número de pacientes em que a profilaxia de TVP/EP não é prescrita quando de fato ela deveria ser indicada.
Mais ainda, a profilaxia de TVP/EP é uma conduta com grande potencial de redução da morbidade e mortalidade atribuídas ao estado pró-coagulante, tornando claro que constitui, ainda, um problema de saúde pública.
Por outro lado, existe a “pressão” dos laboratórios produtores das heparinas de baixo peso molecular (HBPM; enoxaparina, dalteparina, nadroparina etc) tentando impor essas medicações, absolutamente caras, como a melhor escolha para essa profilaxia, seja em pacientes clínicos como pacientes cirúrgicos. O maior problema é que os estudos que eles citam como tais fatos tiveram limitantes questões metodológicas, sobretudo, desfechos primários sem importância clínica.
Na grande maioria das situações, heparina comum subcutânea (preço extremamente baixo), 5000 U de 12/12 horas ou de 8/8 horas, é a profilaxia de escolha, reservando-se a HBPM para situações específicas (por exemplo, cirurgia de quadril). Novas medicações anti fator Xa, seja subcutânea (fondaparinux) ou mesmo orais (p.ex. rivoraxaban, dabigatran), desde que tenham preços acessíveis, podem mudar esse panorama.
Dicas de Epidemiologia e de Medicina Baseada em Evidências
Estudo Transversal
O estudo transversal, como o próprio nome diz, ele avalia um determinado desfecho em um corte transversal do tempo. É diferente, por exemplo, do estudo de coorte em que um determinado desfecho é avaliado durante um período de seguimento.
Assim, quando se quer saber se uma doença específica acomete uma determinada população (por exemplo, qual a prevalência de diabetes em homens acima de 60 anos), temos os dados de prevalência, que no fundo, é um estudo transversal. Digamos se queira saber essa prevalência no Brasil, é óbvio que não é possível estudar a população inteira. Por isso, escolhe-se uma amostragem da população, que obrigatoriamente necessita ser representativa.
Os estudos transversais são bastante utilizados como metodologia de testes diagnósticos (sensibilidade, especificidade, razão de verossimilhança), com a característica de que um exame padrão ouro é comparado com o novo teste. Mais ainda, estudos transversais são ferramentas extremamente importantes no planejamento de serviços de saúde.
Bibliografia:
- Alikhan R, Peters F, Wilmott R, et al. Fatal pulmonary embolism in hospitalised patients: a necropsy review. J Clin Pathol 2004; 57: 1254-1257. [Link Livre para o Pubmed].
- Linblad B, Sternby NH, Bergqvist D. Incidence of venous thromboembolism verified by necropsy over 30 years. BMJ 1991; 302: 709-711. [Link Livre para o Artigo].
- Sandler DA, Martin JF. Autopsy proven pulmonary embolism in hospital patients: are we detecting enough deep vein thrombosis?. J R Soc Med 1989; 82: 203-205. [Link Livre para o Artigo].
- Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126 (3 suppl): 338S-400S. [Link Livre para o Artigo].
Dr. Herlon a sua analise é relevante quanto aos interesses da industria farmacêutica, que legalmente contribui com a oferta de opções terapêuticas.
Mas considerando as possibilidades de prevenção da TVP\EP, tenho uma pergunta:
Por que não observamos o uso de meias de compressão na prevenção da TVP/EP em pacientes hospitalizados?