Caso clínico 2 – ABRAMEDE
Paciente de 46 anos, feminina, obesa, branca, mãe de dois filhos, moradora da zona rural da cidade de Gravataí, região metropolitana da grande Porto Alegre, RS.
Paciente previamente hígida, iniciou há 4 dias com diarréia, vômitos, dor abdominal, mialgias, febre e cefaléia. Devido a piora da dor abdominal procurou um atendimento médico ambulatorial, sendo medicada com escopolamina + dipirona e metoclopramida, recebendo alta após alívio dos sintomas. 12 horas mais tarde a paciente retornou ao ambulatório com intensa dor abdominal e náuseas. Na chegada apresentava-se estável hemodinamicamente, afebril. Ao ser examinada, foi observada uma importante dor abdominal, com sinal de Murphy positivo. Foi solicitada uma ecografia abdominal total e exames laboratoriais. A paciente ficou em observação durante a noite até que seus exames ficassem prontos.
Os exames laboratoriais mostraram leucócitos: 14300 (41% de bastões), hemoglobina: 14,1, creatinina sérica: 5,31, sódio: 132, TGO: 68, TGP: 52, bilirrubina total: 2,4 (BD: 2,35), amilase: 122.
Na manhã seguinte, foi solicitado transporte para um hospital de maior complexidade, para avaliação cirurgica. A ecografia abdominal total não havia sido realizada.
Logo após a solicitação do transporte, a paciente iniciou com hipotensão, PA: 70/40. Recebeu 2 litros de Ringer Lactato, sem mudança na PA. Logo após a administração do volume a paciente iniciou com dispnéia intensa, sendo então, necessárias medicações para tratamento do edema pulmonar agudo. Novos exames laboratoriais foram solicitados, um acesso venoso central foi passado e um RX de tórax realizado. Devido a manutenção da hipotensão, foi iniciada a administração de vasopressor (noradrenalina, 2 ampolas a 15ml/h) e com isso a pressão arterial manteve-se em torno de 90/60.
O resultado dos novos exames chegaram juntamente com a equipe do Samu para a realização do transporte.
Hemoglobina: 10,4, Leucocitos: 12200 – 36% bastões, Creatinina: 5,21, Sódio: 129, Potássio: 3,3, TGO: 193, TGP: 80, Amilase: 549, bilirrubina total: 3,9 (BD: 3,87)
Gasometria arterial: ph:7,31 / pCO2: 35 / pO2: 71,2 (máscara de venturi a 60%) / bicarbonato: 17,3 / excesso de base: -8,1 / CO2 total: 18,3 / Sat O2: 91,7%
RX tórax: infiltrado intersticial bilateral, acesso venoso central bem posicionado.
A duração do transporte seria de 15 min.
No exame clínico pela equipe do Samu a paciente apresentava-se lúcida, orientada, coerente, afebril, dispneica, saturação de O2: 85% com Venturi, solicitada colocação de máscara de Hudson com oxigênio a 15L/min; aumento da saturação para 92%, AP: crepitantes bilaterias bibasais, AC: RR 2T BNF s/s, ABD: depressível, com dor a palpação difusa; FC:130, FR: 28, PA: 90/40 (recebendo vasopressor). Após avaliação do caso, como o deslocamento não seria muito longo, optou-se em realizar a remoção.
Na chegada ao hospital a paciente apresentou um episódio de hematêmese de grande intensidade. Dentro do hospital, já recebendo atendimento da nova equipe, a paciente evoluiu com piora da dispnéia , crise convulsiva focal e PCR. Foram iniciadas as monobras de reanimação, com retorno a ritmo sinusal.
Durante a intubação observou-se hemoptise volumosa.
Paciente após 3 horas teve outra PCR, indo a óbito.
Qual a sua hipótese diagnóstica?
- colecistite
- dengue
- leptospirose
- aneurisma de aorta
- malária
A resposta é leptospirose. (foi solicitada a sorologia para leptospirose após conversa com o esposo, que disse que moravam em uma área com uma população de ratos intensa).
LEPTOSPIROSE:
Leptospirose é uma zoonose causada por uma espiroqueta chamada Leptospira interrogans. A maioria dos casos de leptospirose ocorrem em zonas de clima tropical.
A Leptospirose acomete tanto animais domésticos quanto animais selvagens. Dentre eles os mais comuns são: roedores, gados, patos, cachorros, cavalos, ovelhas e cabras.
Atualmente percebe-se um aumento na incidência da leptospirose em países tropicais, talvez pelo aumento do número de roedores e de enchentes. Na Tailandia o incidência aumentou em 30 vezes entre o período de 1995 e 2000.
Os humanos se contaminam através da urina do animal infectado, de solos ou águas contaminadas que entram em contato com pequenos cortes, arranhões, ou até mesmo mucosas e conjuntivas. É uma doença que raramente se transmite pela ingestão de alimentos contaminados ou pela inalação de aerossóis. A prática de esportes aquáticos em águas frescas pode levar a surtos de leptospirose.
A leptospirose pode acarretar diferentes sintomas que vão desde uma infecção auto-limitada até a falência múltipla de orgãos. Sintomas como cefaléia, febre e mialgias são encontrados em 75% dos pacientes, após um período de incubação de normalmente 10 dias; 50% dos pacientes apresentam nauseas, vômitos e diarréia; 25% dos pacientes podem apresentar tosse seca junto aos sintomas.
Sintomas pouco frequentes, mas também encontrados são: dores abdominais, artralgias, dor de garganta; colecistite alitiásica pode ser encontrada em crianças.
7 a 40% dos pacientes podem apresentar mialgias, rigidez muscular, esplenomegalia, linfadenomegalia, faringite, hepatomegalia, ausculta pulmonar alterada e rash cutâneo.
A leptospirose tem a capacidade de agir diretamente no transporte de eletrólitos, podendo causar hiponatremia e hipocalemia.
Embora a maioria dos casos seja leve, as complicações mais comuns são: insuficiência renal, uveíte, hemorragia, SARA, miocardite, rabdomiólise. Geralmente a falência hepatica é reversível e não é considerada uma causa de morte na leptospirose.
Como a leptospirose não tem uma clínica específica, a rotina de testes laboratoriais pode ser igualmente não diagnóstica. A CK total está aumentada em 50% dos casos, em 40% dos casos há um aumentos dos marcadores hepáticos, os leucócitos podem variar de 3000 – 26000/mm3, hiponatremia é comum nos casos graves, e aumento nas bilirrubinas é visto na Síndrome de Weil, a forma mais severa de leptospirose (desenvolvimento de insuficiências hepatica e renal e hemorragia).
Inúmeras patologias infecciosas mimetizam a leptospirose, entre os principais diagnósticos diferenciais encontram-se: a malária, dengue, tifo e a riquetsia.
A doença pode ser confirmada através de culturais, porém, o diagnóstico é melhor obtido através da sorologia pelo teste de aglutinação microscópica.
A vasta maioria dos casos de leptospirose é auto-limitada e o uso de antibiótico nesses pacientes é controverso. Porém, nos pacientes que procuram atendimento médico e a doença é suspeitada, o uso de antibiótico é indicado. Estudos foram realizados para avaliar qual o melhor antibiótico para o tratamento da leptospirose. Foram avaliadas a doxiciclina, cefotaxima e penicilina G. Todos os regimes mostraram mostratam a mesma eficácia.
É sugerido para o tratamento extra-hospitalar a doxiciclina via oral, por cobrir tanto a leptospirose quanto a riquetsia. O tratamento de ser feito por 10 dias.
adorei o site da abramed casos clinicos interessantes parabéns
Excelente iniciativa!!!Creio que cada vez mais a discussão de casos , condutas e tecnicas ao alcance de todos só irão aprimorar o nosso padrão de conhecimento.Parabens.
Excelente caso clínico. Vai pro meu arquivo pessoal…
MUITO BOM!
VOU DIVULGAR NA MINHA UNIDADE.
Que caso show de bola…. serve para mostrar que o profissional do PS deve ser treinado p pelo menos pensar nesses diagnosticos…. paciente com dor abdominal no PS é muito facil passar só buscopan neh…. parabens abramede….
Excelente