Caso clínico 1 – ABRAMEDE
Homem de 77 anos, hipertenso, em uso de hidroclorotiazida e enalapril, é levado ao pronto socorro devido à tontura, alguns episódios de confusão e dois episódios de síncope. Ele nega etilismo, tabagismo, uso de drogas, diabetes ou infarto prévio.
Exame físico:
- Pressão arterial deitado: 95 x 50 mmHg, pressão arterial em ortostase: 60 x 30 mmHg.
- Pulso: irregular com freqüência entre 50-60 bpm; saturação de oxigênio: 89%.
- Descorado (2+/4+),
- Escala de coma de Glasgow: 15;
- Ausculta cardíaca: nada digno de nota.
- Ausculta pulmonar: normal;
- Abdome: sem visceromegalias.
- Extremidades: sem edema.
- Neurológico: sem déficits localizatórios.
Eletrocardiograma de entrada (DII longo): a seguir
PERGUNTAS (Clique sobre a pergunta para ver a resposta comentada):
Note que o intervalo PR é constante (tem o mesmo intervalo), embora em alguns momentos, exista onda P que não é seguida de QRS caracterizando um BAV de 2º Grau Mobitz II (no traçado: 1ª linha, após o 7º QRS; 4ª linha, após o 5º QRS; na 5ª linha, após o 7º QRS). Portanto, o quadro de tontura e síncope devem-se ao baixo débito cardíaco por períodos de BAV de 2º grau, tipo Mobitz II.
Esse tipo de BAV está associado à grave doença degenerativa do sistema His-Purkinge, em geral infranodal com iminente risco de evoluir para BAV total (ou de 3º grau) e mesmo de morte súbita. Portanto, é uma forma grave de distúrbio da condução e na maioria das vezes com necessidade de marcapasso definitivo.
Imediatamente, o paciente deve ser levado para a sala de emergência e providenciado o seguinte:
- Monitor cardíaco, monitor de PA, oxímetro e oxigênio por máscara;
- Acesso venoso calibroso e coleta de exames;
- Colocar as pás do marcapasso transcutâneo;
- Preparar para passar o marcapasso transvenoso.
Alguém pode achar agressivo colocar o marcapasso transcutâneo e passar o transvenoso. Entretanto, síncope é um sinal de gravidade (assim como dor anginosa, edema agudo de pulmão, sinais de baixo débito cardíaco, etc.). Nessas situações, o risco de morte é iminente sendo indicado marcapasso (no caso, temporário).
Outra questão é se não vale a pena dar atropina. A resposta é talvez. O ACLS recomenda dar atropina em todas as bradicardias, mas se sabe que bloqueios tipo Mobitz II ou BAV total, não há resposta com atropina. Se for prescrito, não está errado. O que faz a diferença é colocar as pás do marcapasso transcutâneo e preparar para passar o transvenoso.
Muito bom! Obrigada!
òtimo caso…. gostaria de saber se esse paciente teria indicação de UTI??? e o q eu poderia fazer por ele se eu estivesse num hospital q nao tem marcapasso definitivo…??? outra dúvida: essa arritmia tem alguma relação com as medicações q esse paciente está usando?? obrigadoooo… e parabens pelo site…
Caro Tarcylio Esdras. Caso o hospital no qual o paciente foi admitido no PS nao dispuser de marcapasso definitivo, pode-se optar por algumas opções. A – Marcapasso transcutâneo B – Marcapasso transvenoso temporário C – Uso de Dopamina para manutenção hemodinâmica até transferência a um centro onde pudesse ser feito o tratamento definitivo.
Quanto a segunda duvida, não. Nnão há relação do uso de HCTZ e enalapril com o quadro apresentado pelo paciente (exceto por causarem maior hipotensão em um indivíduo já bradicárdico e instável hemodinamicamente). As drogas que mais comumente causam este tipo de alteração são Beta bloqueadores, Bloqueadores de Canais de calcio e alguns anti-arritmicos como amiodarona. Caso fosse provável o envolvimento de alguma destas medicações na etiologia do caso o uso de marcapasso temporário até que a droga tivesse sido excretada e não o uso de marcapasso definitivo seria uma boa escolha. E sim, há indicação de tratamento em um CTI.
Caso haja alguma informação ou opinião descordante favor comunicar-me para que eu revise.
Grato
Caro Tarcylio,
No caso acima, com relação às perguntas feitas pelo senhor, a primeira resposta é sim o paciente necessita de UTI. Os motivos são vários, porém o principal é o fato de ter um bradiarritmia sintomática com histótia de síncope. Quanto a segunda pergunta, caso você esteja em um hospital onde não há marcapasso definitivo você pode estar lançando mão de algumas possibilidades. A primeira seria o uso de marcapasso transcutâneo até transferência para hospital referência em cardiologia. A segunda, a passagem de marcapasso temporário transvenoso, porém, normalmente hospitais em que não se passam marcapassos definitivos também não dispõem de marcapassos temporários transvenosos. A terceira, caso você não disponha de nenhuma das anteriores seria o uso de adenosina e posteriormente a infusão contínua de dopamina para tentar manter o paciente com estabilidade hemodinâmica até a remoção para um centro de referência.
Quanto a terceira e última pergunta, não. Não há interferência da hidroclorotiazida ou do enalapril no desenvolvimento da arritmia acima, pórém medicações como betabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio e amiodarona poderiam estar relacionadas com o bloqueio apresentado pelo paciente e neste caso, uma boa opção seria o uso de marcapasso temporário até a excreção da droga e caso não houvesse melhora do quadro, implantação de marcapasso definitivo.
Obrigado Gustavo….
1. Paciente com quadro de BAV de segundo grau Mobitz tipo II!!
2. Os BAV de 1º grau e de 2º grau Mobitz I são geralmente supra-hissianos, portanto são benignos e respondem bem a atropina (atropina 0,5 mg IV). Que não é o caso desde paciente.
Os BAV 2º grau Mobitz II e superior e risco maior para evoluir em uma PSC com asistolia, necessitam a instalação de marca-passo.
OBS: Condordo plenamente com o Dr. Gustavo Tenfen.
Sim, mas porque a adenosina como sugere o Dr. Gustavo Tenfen? Nesse caso, como não responde bem à atropina, a alternativa seria na indisposição do marcapasso transcutanteo, o uso de dopa ou nora, na minha opinião.
Parabéns pelos casos.
Parabens pelo site. Gostei muito. Casos clínicos sempre seram bons ….