Etilista com rebaixamento de nível de consciência
Homem de 58 anos é levado ao hospital por familiares devido à rebaixamento do nível de consciência. Eles relatam que o paciente tem história de etilismo (5 cervejas por dia há 20 anos) e negam existir outras doenças, tabagismo, transfusões prévias, cirurgias, hipertensão ou diabetes. A família refere que há 3 meses o paciente já vinha com queda progressiva do estado geral, perda de peso, aumento do volume abdominal e edema de MMII. Há 1 mês parou de beber e há 3 dias com sonolência excessiva e confusão.
Glicemia capilar (dextro): 22 mg/dL.
Exame físico:
- Peso: 60 kg.
- Desidratado (2+/4+), descorado (2+/4+), afebril e ictérico (3+/4+);
- PA: 90 x 60 mmHg; P: 108; FR: 20 ipm; SatO2: 94%;
- Abdome: globoso, distendido, Piparote (+).
- Neuro: sem déficit localizatório, estava confuso e sonolento.
Exames complementares séricos:
- Hb: 8,1 g/dL, VCM: 106 fL, leucócitos: 3.890/mm3 e plaquetas: 65.000/mm3;
- Ur: 48 mg/dL; Cr: 0,4 mg/dL, Na: 128 mEq/L, K: 3,5 mEq/L;
- Glicemia: Tempo de protrombina:: 27%; RNI: 2,7;
- Albumina sérica: 2,1 g/dL
Análise do líquido ascítico:
- Albumina: 0,3 g/dL;
- Número de células: 2. 560/mm3 (PMN: 85%);
- Gram: flora ausente
A) Além da hipoglicemia, cite 5 causas que podem explicar o quadro neurológico do paciente.
Encefalopatia hepática, hematoma subdural (etilista tem maior chance de TCE), meningite bacteriana aguda, hemorragia subaracnoidea, sepse.
B) Interprete os achados do líquido ascítico.
Há dois aspectos:
1) Gradiente albumina soro-ascite: 2,1 – 0,3 = 1,8 g/dL. Isso indica que há hipertensão portal (quando é maior ou igual a 1,1 g/dL).
2) Há mais de 250 PMN: ou seja, é uma peritonite bacteriana espontânea.
C) Há indicação de albumina endovenosa? Explique.
Sim, pois em todo paciente com peritonite bacteriana espontânea, um estudo mostrou que o uso de grandes doses de albumina (no protocolo descrito a seguir) reduz a chance de síndrome hepato-renal e reduz a mortalidade (de 29% para 10%).
1) Protocolo: à entrada: 1,5 g de albumina/kg de peso e após 48 horas, mais 1 g de albumina/kg de peso.
Síndrome de Wernicke-Korsakoff, uma forma grave de depleção aguda de tiamina induzida pela infusão de glicose em pacientes muito desnutridos (alcoólatras, por exemplo). Os achados clássicos são: confusão, afasia, ataxia e oftalmoplegia).
E) Faça a prescrição correta nas primeiras 24 horas.
Prescrição mínima:
1) Jejum VO (e passar sonda nasogástrica).
2) Passar sonda nasogástrica.
3) Ceftriaxona: 2 g EV agora e 1 x dia.
4) Albumina a 20%: 9 frascos EV em 6 horas
5) Tiamina: 100 mg IV/IM agora e 1 x dia.
6) Glicose a 50%: 100 mL EV agora.
7) Fleet de lactulose
(Lactulose 200 mL e Soro Fisiológico 800 mL Via Retal Agora)
8) Lactulose: 30 mL, por sonda, de 6/6 horas.
9) Dextro de 2/2 horas.
Paciente com achados laboratoriais de Insuficîência Hepática (provável cirrose alcóolica – carga etílica > 60g/dia), descompensado por quadro sepse abdominal – PBE, deve-se corrigir a glicemia (fazer Tiamina EV, antes da gliocse, evitar encefalopatia de wernicke), iniciar Ceftriaxone 2g EV/dia, valeira a pena fazer lactulona (enceflopatia hepática?) e solicitar TC cranio (hematoma subdural crônico). Se parametros microhemodinâmicos alterados, tentar volume com cautela, se não DVA…
Não se considerou a hiponatremia como uma possível causa do quadro neurológico do paciente?