Homem com dor torácica e dispnéia
Homem de 61 anos, previamente hígido, procura assistência médica devido à dor torácica e dispnéia de início há 2 horas. Refere que estava trabalhando (carpinteiro) quando passou a ter o desconforto precordial. Ele nega patologias prévias, uso de quaisquer medicamentos. Relata ser tabagista (20 cigarros/dia há 35 anos) e nega etilismo. Nega também episódios de broncoespasmo ou asma.
Ao exame físico:
- Peso: 80 kg.
- Pressão arterial: 145 x 95 mmHg, pulso: 72 bpm, freqüência respiratória: 18 ipm, saturação de oxigênio: 95%, Glasgow: 15;
- Ausculta pulmonar: normal; ausculta cardíaca: normal.
- Extremidades: pulsos palpáveis e simétricos; sem edema.
Realizada uma radiografia de tórax que foi normal. Eletrocardiografia de entrada a seguir (sem qualquer mudança após 5 mg de nitrato sublingual).
A) Dê o diagnóstico do eletrocardiograma.
Elevação do segmento ST de V1 a V5. Ou seja, he um IAM com supra-ST anterior extenso.
Os tópicos mais importantes são:
1) Jejum via oral: em geral, pacientes graves ou potencialmente graves devem ficar em jejum até que a doença aguda (no caso o IAM) esteja razoavelmente controlado.
2) Oxigênio por cateter: 1 L/minuto.
3) AAS: mastigar 300 mg agora (VO); uma das mais importantes medicações para o IAM.
4) Clopidogrel 75 mg: 4 comprimidos via oral agora. Recomendado junto com o trombolítico para o tratamento do IAM com supra. O clopidogrel melhora o prognóstico de pacientes submetidos à trombólise química. A manutenção é de 75 mg ao dia.
5) Escolher o trombolítico: hoje também é recomendado se prescrever heparina (ou enoxaparina), mesmo que o trombolítico usado seja estreptoquinase
- Estreptoquinase: 1.500.000 unidades, EV em 60 minutos
OU
- Rt-PA: bolus EV de 15 mg (independente do peso); 50 mg EV em 30 minutos (0,75 mg/kg; max: 50 mg) e 35 mg EV em 30-60 minutos (0,5 mg/kg; max: 35 mg)
6) Enoxaparina: 80 mg SC agora e de 12 em 12 horas (alternativa: heparina comum)
7) Propranolol: 10 mg via oral agora e de 8/8 horas
6) Morfina: 2 mg EV se dor.
teste
Trata-se de Homem de 61 anos,com 80 Kg. Não tem altura para calcular o IMC,tabagista.Não há relato de Diabete e HAS.História bem sugestiva de Angina do peito com comprometimento de função ventricular esquerdaNão há dados do exame físico do coração epulmão,para ajudar no raciocínio clínico.Eletrocardiogram muito esclarrecedor de Enfarte do miocárdio na fase super-aguda,em parede septal e lateral alta.Paciente de alto risco para morte súbita,com indicação para conduta invasiva de resgate,caso se encontre em ambiente apropriado ou para trombólise.Conduta imediata clássica:repouso,o2,morfina,vasodilatador,AAS,ClpidogrelColher sangue para bioquímnica e dosar enzima,Repetir ECG,Monitorização continua para acompanhar arritmias.
Importantíssima esta informação sobre a adição do clopidogrel (muitos serviços desprezam seu uso pelo custo) já que há tempo hábil para a trombólise química, assim como a orientação de acrescentar heparina ou HBPM mesmo em uso de nossa tão mais comum estreptoquinase!
Parabéns pelo modo como os casos são colocados.
Reynaldo
Como recurso mnemônico podemos usar o acrônimo MONABC onde temos:
M – Morfina
O – Oxigênio
N – Nitrato
A – AAS
B – beta bloqueador
C – clopidogrel
Eu prescreveria nitrato IV e beta bloqueador IV para adequação do duplo produto entre 6000 e 8000.
o ecg mostra um IAM anterior com supra de ST V1 – V5, com Delta T de 2h. Este paciente tem indicação de cateterismo caso o tempo porta balão seja menor que 1,5 horas. Como não há possibilidade de cateterismo e como não há contra-indicações o mesmo deve ser medicado com O2 cateter nasal 3l/min + ASS 175-300mg VO + Clopidrogrel 75mg 4 cp VO + Heparina em dose plena + internação em CTI + nitrato para controle álgico e caso não passe a dor, pode-se fazer uso de dimorf + uso de trombolítico, como no brasil o mais utilizado é a estreptoquinase, usa-se 1.500.000 U diluidas em 100 ml de SG5% para correr em 1h atentando-se para hipotensão e alterações hemodinamicas que devem influenciar na velocidade ou mesmo na interrupção de infusão. Preferencialmente a infusão deve ocorrer no máximo em 1,5h. Sinais de reperfusão são aumento súbito das enzimas cardíacas, diminuição de 2/3 do supra após a infusão, desaparecimento dos sintomas. Deve-se ainda acrescer a prescrição de betabloqueador, estatina em dose plena e, caso e PA permita, é interessante o uso de IECA para evitar remodelamento cardíaco. Costumo manter o paciente em NPVO nas primeiras 12 horas após a reperfusão.Caso haja instabilidade hemodinâmica severa, falha na reperfusão com streptoquinase ou sinais de choque cardiogênico, o paciente deve imediatamente ser removido para centro com hemodinamicista e equipe cirurgica para cateterismo e possível ATC ou CRM.
Morfina(2mg); Oxigenio(3 L/min); AAS (mastigar 300/400mg); Nitrato SL(5mg); Plasil; Volume c/ sol.fisiológica; Estreptoquinase (já que não há contra-indicação). Monitorização cardíaca e de PA com observação contínua, principalmente até o final da estrepto.
Belíssimo caso e ótimo comentário dos colegas… só keria relembrar qual o tempo porta-balao?? e como faço caso o paciente chegue com nivel de consciencia rebaixado e nao consiga deglutir as medicações via oral…??? qual a prescrição da heparina comum??
Desculpem-me, esqueci de colocar o diagnóstico:
IAM com supra de ST na parede anterior.
Ainda sou estudante de medicina e tenho algumas dúvidas:
“heparina em dose plena” seria 80 mg de HBPM SC (como está escrito na resposta do questionário)??
A dosagem de enzimas é necessária mesmo após a confirmação do IAM com supra???
P.S. se alguém tiver algum artigo pode deixar o link na página
obrigado
Quadro bastante sugestivo de angina pectoris com um ecg revelador de iam,logo dovemos dosar ck-mb e troponina,rx de torax para afastar embolia pulmonar,derrame pleural,derrame pericardico,pneumonia,dissecçao de aorta,aneurismas e ou tumor.iniciar tratamento com morfina,02 3 l/min,nas primeiras 6 horas,nitrato sublingual,caso apresente congestão pulmonar faremos nitriglicerina venosa,aspirina 100mg tres comprimidos mastigados se nao houver bradicardia fazeo beta-bloqueados,clopidogrel nos casos deintlerancia ao aas,angioplastia com implante de stent ai entao devemos usar tienoperidinico associado ao aas;dependendo da historia clinica e do ecg determinara se a trombolise será quimica ou mecanica.