Caso clínico 10 – ABRAMEDE
Homem de 36 anos, natural e procedente de SP, evangélico, branco, casado há 12 anos, sem quaisquer antecedentes importantes. Há 3 semanas com queixa progressive de de cefaléia e de febre (38ºC). Há um dia passou a ficar confuso e a esposa o levou ao PS. Ela negava que o marido usava bebida alcoólica ou cigarro.
Glicemia capilar (dextro): 92 mg/dL.
Exame físico:
- Geral: hidratado, anictérico, confuso e agressivo.
- Temperatura: 38,3ºC; Pulso: 118 bpm; PA:130×80 mmHg, FR: 16 ipm, Sat O2: 94%.
- Oral: placas esbranquiçadas na mucosa jugal.
- Ausculta cardíaca e pulmonar: normais.
- Abdome: fígado palpável a 3 cm do rebordo costal, indolor.
- Extremidades: sem edema.
- Neurológico: rigidez de nuca (+/4+), sinal de Kernig, Lasègue e Brudzinski: negativos; ausência de déficits localizatórios.
- Escala de coma de Glasgow: 12 (MRM 5; MRV: 4; AO: 3).
Exames complementares:
- TC de crânio sem e com contraste: captação moderada de contraste pelas meninges;
- Líquor (lombar): discretamente turvo; número total de células: 70/mm3 (predomínio de linfócitos); proteinorraquia: 132 mg/dL; glicorraquia: 32 mg/dL; Gram: flora ausente.
A) Qual o diagnóstico sindrômico?
Síndrome de hipertensão intracraniana e síndrome meníngea subaguda ou crônica (meningite subaguda ou crônica).
B) Cite as duas principais hipóteses diagnósticas e qual o tratamento para cada uma delas.
O quadro clínico progressivo, com meningite subaguda e placas esbranquiçadas na boca, na ausência de outra situação imunossupressora (quimioterapia, uso de corticóide, transplante de órgãos, etc.) aponta para a AIDS como a doença de base. Nessa circunstância, neurocriptococose e neurotuberculose tornam-se as mais fortes e importantes hipóteses diagnósticas.
- Tratamento da tuberculose do SNC: esquema II (rifampicina, isoniazida e pirazinamida por dois meses; em seguida, mais 7 meses de rifampicina e isoniazida) associado à corticóide por 4 a 6 semanas.
- Tratamento da criptococose do SNC: anfotericina-B com ou sem 5-flucitocina.
C) Cite cinco exames mais importantes para o diagnóstico imediato (primeiras 48 horas).
- Há vários exames importantes (hemograma, bioquímica, eletrólitos, etc.), embora, os mais importantes sejam:
- Confirmar o HIV: teste para HIV;
- Pesquisa de criptococo no líquor (tinta da China);
- Pesquisa do antígeno criptocócico no líquor e no sangue.
- Adenosina deaminase no líquor;
- PCR (reação em cadeia da plimerase) para M. tuberculosis no líquor.
Veja que a pesquisa direta de BAAR não tem utilidade pois muito raramente é positiva; já as culturas (fungos e micobactérias) são importantes mas demoram semanas.
Muito bem elaborado e comentado este caso, porém não vamos esquecer do Etambutol(nos dois primeiros meses) pelo novo esquema de tratamento para TB
As outras causas de ME insidiosas (>15 dias de evolução) no Brasil são neurocisticercose, toxo, CMV, histoplasmose, candidíase sistêmica, esporotricose generalizada e esquistossomose, além de outros fungos.
Outros exames que poderiam ser realizados são otoscopia e radiogramas de tórax e seios paranasais.
Para o tratamento da TB em SNC, pela III Diretriz da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2009) deveríamos associar ETAMBUTOL nos primeiros 2 meses, correto?
Parabéns a toda equipe!
eh… belo caso… só fikei me kestionando também sobre o Etambutol…se entra ou nao nesse eskema novo??