Caso clínico 6 – ABRAMEDE
Homem de 51 anos, tabagista, hipertenso, diabético, dislipidêmico e com insuficiência cardíaca (ecocardiograma com fração de ejeção de 38%), faz uso de AAS, atorvastatina, captopril (50 mg de 8/8 horas), espironolactona (25 mg ao dia) e furosemida (40 mg ao dia).
Procurou assistência médica com quadro de dispnéia progressiva iniciado há 1 mês, progressiva, com piora há 1 semana.
Glicemia capilar (dextro): 130 mg/dL. Exame físico:
- Pressão arterial: 115 x 80 mmHg, pulso: 96 bpm, freqüência respiratória: 26 ipm, temperatura: 36,7ºC, saturação de O2: 87%;
- Ausculta cardíaca: sopro sistólico no foco mitral (2+/4+);
(Clique sobre a pergunta para ver a resposta comentada)
A) Quais as três principais hipóteses diagnósticas?
É importante notar que frente a um derrame pleural volumoso e unilateral, descompensação da ICC não é a causa. Portanto, não se pode atribuir à ICC esse derrame pleural. As três principais hipóteses são: neoplasia (p. ex: pulmão, linfoma), tuberculose e tromboembolia pulmonar.
B) Qual a conduta inicial correta?
A conduta correta é indicar toracocentese e avaliar as características do líquido pleural. Não é correto aumentar o diurético.
C) Há necessidade de algum exame complementar? Justifique.
Sim. Exames séricos (que inclua desidrogenase lática e proteínas totais e frações para aplicar os critérios de Light no derrame pleural) e análise do líquido pleural (número de células, desidrogenase lática, proteínas totais e frações, pesquisa de células neoplásicas e adenosina deaminase).
Carvedilol ou metoprolol ou bisoprolol.
E) Por que não devemos mais chamar de ICC (deve-se excluir o termo congestiva)?
Há vários motivos, mas dentre eles, se destacam:
- Por que parte dos pacientes que chegam ao PS com insuficiência cardíaca não tem congestão.
- Por que o ICC muitas vezes parecia que eles sempre estavam congestos e tornavam o diurético quase que obrigatório.
- Por que a nova classificação coloca o “C” de congestiva como apenas um dos ítens. Assim, é mais correto falar de IC descompensada (ou exacerbada) e não mais usar o ICC.
Classificação mais útil
- Perfil A: paciente com boa perfusão periférica e sem sinais de congestão (“quente e seco”).
- Perfil B: paciente com boa perfusão periférica, mas com sinais de congestão (“quente e úmido”).
- Perfil C: paciente apresenta perfusão periférica ruim e há sinais de congestão (“frio e úmido”).
- Perfil D: paciente apresenta perfusão periférica ruim, mas não apresenta congestão (“frio e seco”).
Parabéns pelo caso. Muito bem lembrado que os derrames na ICC são bilaterais e simétricos, derrames unilaterais ou mesmo bilaterais assimétricos nos levam a pensar em outro diagnóstico. Algumas idéias :
1)A diferenciação de exsudato e transudato usando os critérios de Light em pacientes com uso crônico de diurético fica difícil , alguns trabalhos sugerem a dosagem da albumina no líquido pleural , outra opção seria a determinação do colesterol no LP.
2)Feita toraconcentese sempre pedir gram e cultura do líquido para piogênicos, nem toda infecção vem com febre no contexto da ICC…
3)Pensando em TEP podemos ter diversos padrões de líquido pleural : hemorrágico ou não , exsudato ou transudato , sendo assim pensou TEP ANGIOCT nele !
Esqueceram de mencionar o exame físico do aparelho respiratório? Será que o mesmo não tem importância no caso? Ou está sendo substituído por exames de imagem?
Trecho tirado do site pneumoatual (http://www.unifesp.br/dmed/pneumo/Dowload/Derrame%20pleural.pdf)
24 – Quais as características do derrame pleural na insuficiência cardíaca congestiva e qual
o seu tratamento?
O derrame pleural é uma condição muito freqüente na insuficiência cardíaca congestiva (ICC).
Trata-se de um transudato, podendo, erroneamente, ser caracterizado como exsudato pelos
critérios de Light, (conforme já discutido anteriormente) ver pergunta 10. Na maioria das vezes, o
derrame pleural é bilateral (em até 88% das vezes segundo alguns autores), mas com volume
maior a direita. Quando unilateral, é mais freqüente a direita, na proporção de 2:1 em relação à
esquerda.
Pena que as evidências não suportem muito esta lateralidade. É um assunto bem controverso , cito só um trabalho indexado para motivar a reflexão:Distribution of pleural effusion in congestive heart failure: what is atypical? ,Wooding.
South Med J. 2006 Jan;99(1):98-9.There were 207 total pleural effusions, with 105 on the right and 102 on the left. Isolated right-sided pleural effusions occurred in 18 patients, there were bilateral pleural effusions larger on the right than the left in 25, there were bilateral pleural effusions of roughly equal size on each side in 36, there were bilateral pleural effusions larger on the left side than the right in 26, and there were isolated left-sided pleural effusions in 15. The difference was not statistically significant (chi2 = 0.316; P < or = 1.0).
E porque o derrame teria que ser maior a direita , fisiopatologicamente falando?