Caso clínico 5 – ABRAMEDE
Homem de 52 anos, previamente hígido, procura assistência médica com dor torácica à direita há dois dias, associada à dispnéia e que piora à inspiração. Nega qualquer doença prévia, tabagismo, etilismo, cirurgia prévia ou uso de qualquer medicação.
Exame físico:
- Peso estimado: 80 kg;
- Pressão arterial: 130 x 80 mmHg, pulso: 116 bpm, temperatura: 36,9ºC, freqüência respiratória: 24 ipm, saturação arterial de oxigênio: 89%;
- Ausculta cardíaca: normal;
- Ausculta pulmonar: redução do murmúrio vesicular em base de pulmão direito;
- Extremidades: sem edema.
Exames complementares:
- Gasometria arterial e mar ambiente: pH: 7,46; PaCO2: 35 mmHg; PaO2: 61 mmHg.
- Radiografia de tórax: a seguir.
- Eletrocardiograma: a seguir.
(Clique sobre a pergunta para ver a resposta comentada)
A) Dê o diagnóstico da radiografia.
Elevação de cúpula direita e atelectasias laminares na base do pulmão direito. São sinais indiretos de embolia pulmonar (EP). Lembre-se que EP pode ocorrer com RX e ECG absolutamente normais.
Sinusal, com atraso final de condução (no ramo direito), desvio do eixo para direita e padrão S1-Q3-T3 (S1: onda S na derivação I proeminente; Q3: onda Q na derivação III; T3: inversão de onda T em DIII).
C) Qual a principal e mais importante hipótese diagnóstica?
A história clínica (dor torácica pleurítica, relativamente súbita, sem febre, tosse) + taquipnéia, hipoxemia, Rx com elevação de cúpula, atelectasias laminares e ECG típico de EP (desvio do eixo para direita, padrão S1-Q3-T3) tornam a embolia a mais forte hipótese diagnóstica.
D) Descreva qual(is) exame(s) complementar(es) para o diagnóstico é(são) necessário(s).
Seqüência diagnóstica correta:
Não esquecer:
Todos os pacientes com suspeita de embolia pulmonar devem ser avaliados com escores de
probabilidade antes de solicitar exames complementares (D-dímeros, mapeamento V/Q, tomografia,
ressonância, doppler ou arteriografia). Isso irá refinar a probabilidade pós-teste e a razão
de verossimilhança (Likelihood Ratio). Recomendam-se os escores de Wells ou de Genebra modificado
Rx mostra á direita uma elevação da cúpula diafragmática(Sinal de Humpton) sugestivo de embolia pulmonar
B. O ECG mostra uma onda S alongada em D1 e um Q3
C.Embolia pulmonar
D.Angiotomografia
. quadro clínico, laboratorial, radiológico e eletrocardiográfico típicos.
. TEP com estabilidade hemodinâmica.
. de acordo com os escores de probabilidade, se enquadraria em risco intermediário.
. sem fatores de risco tradicionais para TEV na história, trombofilia primária aos 52 anos?
. caso TVP deveríamos pesquisar neoplasia?
. Muito bom para o nosso tirocínio e discussão. Parabéns.
Parabéns,bela abordagem. Gostaria de ver tbém o tratamento abordado
Parabéns pelo caso. Aguardamos o próximo.
Aumento da area cardiaca c/elvação da cupula diagragmatica a dir:- imagens numulares em base com infiltrados ate a região hilar correspondente. Condensação.Até esta descrição compativel com TEP.
Ao exame fisico se há hepatomegalia e qto do apendice xifoide e do rebordo costal dir:para afastar o diagnostico de Sindrome de Budd-Chiari. Neoplsia ?
Parabéns pelo caso! Muito bem orientado. Fecharia de modo excelente com o tratamento.
Quadro clinico de supeição bem chamativo de TEP
Principalmente no que caracteriza a elevaçao da cupula diafragmatica a direita(Sinal de Humpton)como dito preveamnte.
Parabens belo caso.
Pessoal , é bem importante quem trabalha em emergências lembrar que aquele quadro típico de TEP descrito em tratados : dispnéia súbita , dor pleurítica e hemoptise só ocorre em 10-15% dos casos, o restante é dispnéia a esclarecer.. Sinal de hampton: sou muito realista , habitualmente só classifico como tal depois da angioCT.
Mas lanço um desafio para os colegas :
1- 52 anos sem fatores de risco prévios. O que causou o TEP ? trombofilia? Neoplasia oculta ? Como investigar ? Lembro que esta resposta é fundamental para o plano terapeutico .
2- Como tratar? Não está hipotenso mas está hipoxêmico… Se o ECO mostrar dilatação VD , fariam trombolítico ?
Vamos aquecer a discussão ! Abraços
Vale comentar que não é muito fácil ver o S1-Q3-T3 no ecg neh…. mas eh um belo caso
TEP. sem fatores de riscos prévios ? O que causou o TEP?
ECG e Rx de Torax maravilhosos. Fez trombolise ? parabens.