Caso clínico 4 – ABRAMEDE
Homem de 33 anos, previamente hígido, procura o pronto-socorro com quadro de dispnéia progressiva há 12 horas. Ele nega tabagismo, etilismo, uso de drogas, diabetes, cardiopatia, asma ou episódios semelhantes. Entretanto, ele ressalta que nunca procurou um médico.
Exame físico:
- Peso estimado: 70 kg.
- Geral: sudoréico, ansioso e agitado;
- Pressão arterial: 230 x 150 mmHg, pulso: 118 bpm, freqüência respiratória: 34 ipm e saturação arterial de oxigênio: 72%;
- Ausculta cardíaca: taquicárdico;
- Ausculta pulmonar: estertores crepitantes bilaterais quase até os ápices pulmonares;
- Extremidades: sem edema.
(Clique sobre a pergunta para ver a resposta comentada)
A) Qual o diagnóstico correto?
Emergência hipertensiva com edema agudo de pulmão (ou edema agudo de pulmão hipertensivo).
B) Cite 5 causas que justifiquem o quadro clínico.
Isquemia miocárdica, insuficiência renal com hipervolemia (uremia), hipertensão acelerada-maligna, crise de feocromocitoma, intoxicação exógena (p. ex.: cocaína).
C) Existe alguma vantagem para a ventilação não invasiva (CPAP)? Justifique.
A ventilação não-invasiva tem grande utilidade no manejo agudo de pacientes com edema agudo de pulmão, grave descompensação da doença pulmonar obstrutiva crônica e de pacientes imunossuprimidos com infiltrado radiológico. Ela permite:
- Alívio dos sintomas e redução do trabalho respiratório;
- Melhora ou estabilização das trocas gasosas;
- Redução da necessidade de intubação orotraqueal.
O CPAP (continuous positive airway pressure) pode ser aplicado com um gerador de fluxo, aparelho específico para CPAP ou com aparelho de ventilação invasiva convencional. É o modo mais indicado para EAP, pois o princípio fisiopatológico de seu funcionamento nessa condição é a redução do retorno venoso e otimização do trabalho do ventrículo esquerdo, além de corrigir as alterações da mecânica respiratória.
D) Faça a prescrição inicial correta.
Itens não medicamentosos importantes: MONITOR, OXIGÊNIO E ACESSO VENOSO (com coleta de exames); deixar o paciente sentado na maca (ele não vai conseguir deitar).
- Jejum via oral.
- Dinitrato de isossorbida: 5 mg sublingual agora.
- Morfina: 3 mg EV agora (dose inicial de 2 a 4 mg EV)
- Furosemida: 4 ampolas EV agora ( a dose inicial é de 1 mg/kg em bolus).
- Oxigênio por máscara: 10 L/minuto (se tiver CPAP, melhor ainda).
- Nitroprussiato de sódio: iniciar com 0,5 µg/kg/minuto, aumentando de 5 em 5 minutos.
A) Infarto Agudo Miocardio /Angina
B)-dispneia progressiva,-sudoreico,-agitado,-hipertenso,-saturacao de O2 baixa.
C)Sim..aumenta saturacao O2.
D)Captopril para diminuir Hipertensao Arterial , aumentar saturacao O2 pra no min 80%
a) EAP
b) Hipertensao propriamente dita, IAM, UDI, IRC, TEP
c) Sim, melhora o desconforto respiratório, evita intubação, melhor manejo do doente
d) Isordil SL, Morfina, O2 umidificado em mascara a 10l/min, manter o paciente sentado, Lasix, jejum
Não há dúvida que o quadro seja de um edema agudo pulmonar hipertensivo…porém o que estaria causando essa crise hipertensiva num paciente de 33 anos? Seria o caso de uma HAs secundária? Bem, isso pouco importa no momento, pois o paciente encontra-se em franca dispnéia e necessita de uma VNI ( que no caso de EAP reduz comprovadamente a necessidade de VM, além de oxigênio, morfina,furosemida e nitroprussiato de sódio numa taxa de 5ml/h inicialmente para reduzir a Tensão arterial.Não sedar o paciente é a regra, afinal devemos avaliar o nivel de consiciencia do individuo a todo momento. Um ECG de 12 derivações deve ser obtido juntamente com exames laboratoriais como gasometria, hemograma completo, função renal e hepática e enzimas hepáticas.
Uauu… parabens mais uma vez… caso clinico típico e comum de pronto socorro e dá pra ser pelo menos suspeitado mesmo num serviço com poucos recursos.. belo caso…
a) pneumotórax espontâneo
b)tep, iam, ruptura de músculo papilar, pericardite constritiva, eap
c)sim, melhora a oxigenação, evita VM.
d)morfina, o2, furosemida, nitrato, propranolol. após estabilizar, solicitar rx de tórax.
Puxa, valeu pessoal, excelente caso! Vocês ajudam (e muito!) a melhorar o nosso atendimento à comunidade.
Muito obrigada!
UFA!! ESSE CASO FOI MEU TESTE PARA UMA PROVA VALENDO NOTA, CONSEGUI!! OBRIGADA.