ABRAMEDE - Associação Brasileira de Medicina de Emergência

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ECG: alterações sugestivas de hipocalemia (achatamento do segmento ST e ondas U).

Colonoscopia: lesão mucosa de aspecto viloso e elevado de forma circunferêncial e sem ulcerações. O anátomo patológico indicou um adenoma túbulo-viloso.

Mulher de 72 anos de idade, natural e procedente da cidade de São Paulo, foi levada ao pronto-socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo queixando-se de fraqueza há 3 semanas, principalmente em membros inferiores, associado a mal estar, fadiga e sonolência. Refere que nos últimos 10 anos seu peso reduziu à metade (passou de 140 kg para 70 kg).

Na investigação sobre os diversos aparelhos referia diarréia crônica, com fezes líquidas, sem produtos patológicos há 1 ano e prurido generalizado há 3 meses. Além disso, é diabética há 8 anos (em uso de insulina NPH, 12 unidades/dia) e faz uso de tiroxina (25 µg/dia) para hipotireoidismo. Nega hipertensão, doenças cardiovasculares, tabagismo ou etilismo.

Ao exame físico: sonolenta, confusa, hipotérmica (temperatura: 35,4ºC), taquipnéica (freqüência respiratória: 20 ipm), pressão arterial: 100 x 60 mmHg, pulso: 112 bpm. Ausculta cardíaca e pulmonar normais.

Os exames laboratoriais iniciais mostraram uma grave hiponatremia, hipocalemia, hipocalcemia e marcante hipocloremia.

Após hidratação vigorosa e correção dos distúrbios eletrolíticos, a paciente evoluiu com melhora significativa, clínica e laboratorial (tabela)

TABELA – EXAMES DURANTE A INTERNAÇÃO

À inspeção anal, lesão mucosa de aspecto viloso prolapsando pelo ânus e lesão.

A colonoscopia mostrou uma superfície vilosa, rósea, de consistência amolecida e que se estende do canal anal até a 17 cm para o interior do intestino. O anátomo patológico indicou um adenoma túbulo-viloso (não há sinais de malignidade).

Na década de 50, Leland Sterling McKittrick foi o primeiro a descrever a  forma agressiva de pólipo adenomatoso viloso do intestino grosso que cursa com desidratação, desequilíbrio eletrolítico e insuficiência renal.

Os adenomas vilosos do retossigmóide pertencem ao grupo das diarréias secretoras. Quando grandes (entre 4 e 10 cm), podem causar depleção líquida de 500 a 3000 mL/dia, hipopotassemia, situação em que se encontrava a paciente à entrada. Foram detectados secretagogos (prostaglandinas) no adenoma e no efluente retal dos pacientes, e a administração de indometacina e outros anti-inflamatórios não-hormonais reduzem a diarréia em alguns indivíduos.

Hipocalemia é definida como uma concentração sérica de potássio menor que 3,5 mEq/L. Os adenomas vilosos do cólon podem reduzir o potássio sérico devido à secreção excessiva do cátion. Os achados clínicos da hipocalemia, sobretudo,  neuromusculares e cardiovasculares, podem evoluir para tetraparalisia flácida, arreflexia, insuficiência respiratória, arritmias e parada cardiorrespiratória.

A hipocalemia, no ECG, pode levar à infradesnivelamento do segmento ST, achatamento da onda T e surgimento de ondas U. O tratamento baseia-se na reposição de potássio, sempre que possível, por via oral, embora, em formas mais graves, sintomáticas, a terapia de reposição parenteral é a prioridade.

A hiponatremia é definida como sódio sérico menor que 135 mEq/L. Deve-se considerar a possibilidade de hiponatremia sempre que houver a súbita deterioração da função do SNC ou quando são administradas grandes quantidades de líquidos por via endovenosa. O paciente hiponatrêmico deve ser avaliado para determinar a condição subjacente que produziu diluição dos líquidos corporais ou a perda de eletrólitos. Para isso uma cuidadosa anamnese e exame clínico, com verificação dos níveis séricos de creatinina, uréia e eletrólitos; determinação da concentração urinária de sódio ou fração de excreção de sódio; determinação da osmolalidade do soro e da urina,e quando apropriado avaliação da função tireoidiana e das glândulas supra-renais.

O diagnóstico diferencial entre os distúrbios hiponatrêmicos envolve a distinção entre pacientes com redução moderada do volume e os que apresentam síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIHAD). Os pacientes que apresentam redução do volume podem fornecer uma história clínica de perdas de volume ou de uso de diuréticos, e podem exibir os sinais de redução do volume do líquido extracelular. Quando as perdas de volume são produzidas por causas extra-renais, a concentração urinária de sódio é inferior a 10-15 mEq/L e a fração excretada de sódio é inferior a 1%. Em geral os pacientes com SIHAD são normovolêmicos ou apresentam ligeira expansão do volume, logo não apresentam nenhum sinal de redução do volume e a concentração urinária de sódio é superior a 30 mEq/L e a fração de excreção de sódio é maior que 1%.

A depleção extra-renal de volume pode ser causada por hemorragias graves, desidratação, queimaduras, sudorese excessiva, vômitos ou diarréia. Podem ocorrer perdas de 8 a 10L de secreções gastrointestinais principalmente nas diarréias secretoras, situação descrita neste caso. A terapia de escolha consiste em aumentar a concentração sérica de sódio para aliviar os sintomas neurológicos e deve ser feita baseada em fórmulas de correções seguras, após isso se inicia a correção em longo prazo da hiponatremia. Uma correção rápida e iatrogênica de sódio sérico podem causar perda de água pelas células do SNC, aumentando o risco de síndromes de desmielinização osmótica, principalmente desmielinização de neurônios no tronco cerebral.

A paciente deu entrada no pronto-socorro com grave hiponatremia, hipocalemia, hipocloremia, e sobretudo, valores extremamente aumentados de uréia e creatinina. O  caso impressiona pelos níveis de uréia (434 mg/dL) e creatinina (4,36 mg/dL) à entrada, com normalização alguns dias após (uréia: 23 mg/dL e creatinina: 0,92 mg/dL), basicamente, com reposição volêmica agressiva.