Caso Clínico 3 – ABRAMEDE
Paciente de 58 anos é levado ao PS por alteração do nível de consciência. Tem história de etilismo (1 a 2 cervejas por dia), nega outras doenças, transfusões e cirurgias. Há três meses apresenta queda do estado geral e perda de peso; há um mês teve aumento do volume abdominal e edema de MMII.
Há duas semanas parou de beber, há quatro dias tem apresentado febre não aferida por termômetro e há dois dias refere sonolência diurna excessiva e agitação. Ao exame encontra-se desidratado (2+/4+), descorado (2+/4+), com temperatura de 38,9°C. Encontra-se ictérico (3+/4+).
- PA = 100 × 60 mmHg;
- P = 98;
- flapping (+)
- sem déficit localizatório;
- Glasgow 14 (AO = 4, RM = 5, RV = 5).
A imagem a seguir relaciona-se ao paciente:
(Clique sobre a pergunta para ver a resposta comentada)
- Qual é o achado de exame da imagem?
Presença de ascite à ectoscopia com circulação colateral. O paciente apresenta ascite na inspeção o que indica uma ascite de razoável volume (5 litros ou mais). O volume é considerado moderado, pois, ao paciente ficar, em pé o abdome tendia a cair sobre regiões crurais, configurando o chamado abdome em avental ou pêndulo. Quando o paciente fica em pé, e o abdome fica globoso e com pele lisa e extendida, indica ascite de grande volume. Pode-se perceber ainda veias azuladas superficiais no abdome indicativas de hipertensão portal.
- Qual a provável etiologia da alteração do nível de consciência?
Encefalopatia hepática. Paciente com quadro de confusão mental, sonolência predominantemente diurna como acontece na encefalopatia hepática em que alterações no padrão do sono (inversão do ritmo, insônia e sonolência excessiva) e graus variáveis de alterações nos níveis de consciência e comportamento. Apesar de esses achados serem inespecíficos, o fato de o paciente aparentemente apresentar um quadro de hepatopatia com hipertensão portal sugere que esta seja a causa da alteração mental. A presença de flapping é também sugestiva de encefalopatia hepática embora possa ocorrer em outros casos como narcose e uremia. O diagnóstico é de exclusão, e outros diagnósticos devem ser procurados, um paciente com febre e confusão mental poderia, por exemplo, ter meningite.
- Caso o diagnóstico de encefalopatia hepática seja confirmado, qual a classificação da encefalopatia neste doente?
Paciente com encefalopatia grau 2. Paciente com quadro de agitação e alteração de nível de consciência não tão importante apresentando Glasgow 14, a presença de flapping indica encefalopatia graus 2 e 3, mas não aparece na grau 1 e desaparece no paciente em grau 4, que está em coma hepático. Veja a seguir a classificação de West Haven da encefalopatia hepática.
CRITÉRIOS DE WEST HAVEN PARA AVALIAÇÃO DO ESTADO DE CONSCIÊNCIA
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ESTÁGIO |
ALTERAÇÕES |
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0 |
Ausência de alterações clínicas (sem anormalidades de personalidade ou comportamento) |
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1 |
Períodos insignificantes de comprometimento da consciência. Déficits de atenção; dificuldade para somar ou subtrair; sonolência excessiva, insônia ou inversão do padrão de sono; euforia ou depressão (mais comumente o último) |
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2 |
Letargia ou apatia; desorientação; comportamento inadequado; comprometimento da fala |
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3 |
Rebaixamento importante do nível de consciência, estupor |
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4 |
Coma |
- Que exames devem ser solicitados para este paciente?
Hemograma completo, enzimas e função hepática, bilirrubinas e punção do líquido ascítico.
O paciente precisa de hemograma, pois apresenta quadro febril. Como apresenta provável hepatopatia, a dosagem de transaminases pode indicar lesão hepatocelular, com dosagem de enzimas canaliculares para verificarmos se o predomínio da lesão é colestática ou hepatocelular. A dosagem de albumina e de proteínas, coagulograma e bilirrubinas pode indicar extensão do dano funcional ao fígado; já a punção do líquido ascítico pode determinar a etiologia da ascite e verificar presença de peritonite bacteriana espontânea.
Exames laboratoriais demonstraram bilirubima total de 18 mg/dL (bilirrubina direta 16,1 mg/dL), tempo de protrombina de 17 segundos (o normal é até 13 segundos), TGO ou AST = 146 mg/dL, TGP = 72 mg/dL, albumina = 3,1 mg/dL, fosfatase alcalina = 98 mg/dL e gama glutamiltransferase de 102 mg/dL, punção do líquido ascítico com 210 polimorfonucleares com albumina de 0,4 mg/dL, Hb = 11,8 mg/dL com VCM de 104, 18.000 leucócitos com 10% de bastonetes e 75% de segmentados, foi colhido ainda exame de urina com resultado normal.
- Qual é a etiologia da ascite deste paciente?
Hipertensão portal. O paciente apresenta gradiente entre albumina medida no soro e na ascite de 2,7 (3,1 – 0,4), que é indicativo de hipertensão portal quando maior ou igual a 1,1. Essa relação apresenta sensibilidade de 97% e especificidade de 93% para o diagnóstico de hipertensão portal com acurácia maior que 97%.
- O paciente apresenta peritonite bacteriana espontânea (PBE)?
Não. A peritonite bacteriana é definida pelo crescimento de micro-organismo na cultura de líquido ascítico e presença de mais de 250 polimorfonucleares neste líquido. Atualmente, em pacientes com ascite neutocítica com prersença de mais de 250 polimorfonucleares já se considera como tendo peritonite bacteriana espontânea, e indica-se antibioticoterapia. No caso, o paciente apresenta apenas 250 polimorfonucleares, não caracterizando, portanto, PBE.
- Qual é o diagnóstico deste paciente?
Hepatite alcoólica. Paciente com aumento de volume abdominal relativamente recente com estigmas de hepatopatia, sem outros fatores de risco, exceto ingestão importante de álcool. Apresenta quadro de lesão predominantemete hepatocelular, com aumento maior de transaminases em comparação com fosfatase alcalina, sugestivo de lesão hepatocelular, com predomínio de TGO com relação 2 vezes maior em comparação com TGP, dado sugestivo de hepatite alcoólica. O paciente apresenta febre com desvio à esquerda em hemograma que ocorrem com grande frequência em pacientes com surtos agudos de hepatite alcoólica. Não houve evidência de outros focos infecciosos ao exame físico.
- Qual o tratamento para este paciente?
Tiamina, suporte nutricional e corticoterapia com prednisona em dose de cerca de 30 a 40 mg ao dia por 4 semanas.
O paciente etilista deve repor tiamina para prevenir o aparecimento de síndrome de Wernicke-Korsakoff, justificando o uso de tiamina neste paciente. Poucas medidas podem ser realizadas no manejo do paciente com hepatite alcoólica, mas suporte nutricional e abstinência ao álcool são associadas a melhor prognóstico. Em pacientes com hepatite grave causada por álcool, há diminuição de mortalidade durante a internação com uso de corticosteroide. O escore de Maddrey é usado para definir hepatite alcoólica grave:
Escore: 4,6 x Alteração dom TP em segundos + Bilirrubina total = 4,6 x (17 – 13) + 18
Ou 4,6 x 4 + 18 = 18,4 + 18 = 36,4.
Quando esse escore é maior que 32, considera-se que o paciente apresenta hepatite por álcool grave, e é indicado uso de corticosteroide em doses de 30 a 40 mg de prednisona ou equivalente, outra medicação estudada nesses pacientes é a pentoxifilina com benefício demonstrado em pelo menos um estudo.
Muito bacana, parabéns ao médico que descreveu o caso clínico. Estou ansioso por outros.
Um abraço.
Dr. André
parabens pelo caso
estou divulgando o site para colegas…
Caso muito interessante… parabens… show de bola
PARA MIM QUE ESTOU ME PREPARANDO PARA PROVAS DE ESPECIALIDADE, È MUITO ÚTIL NO SENTIDO DE REVISAR OS ASSUNTOS MAIS IMPORTANTES E DE FORMA BEM ATUALIZADA!!!
Muito bom o caso clínico, demonstrando de forma coesa os aspectos mais importantes. Situações como essa (doença crônica não tratada muitas vezes por não adesão ao tratamento por parte do paciente ou manejada de forma inadequada devido aos problemas que ocorrem no setor de saúde em todos os níveis de atenção)são comuns nos hospitais do país inteiro.
Esse caso merece muitos elogios comentarios: 1) como posso pesquisar o flapping num paciente??? 2) qual seria a principal etiologia da PBE nesses pacientes??? Pneumococo? E. coli?? e o tratamento qual seria melhor?? 3) essa leucocitose com desvio a esquerda deve-se unicamente ao acometimento hepatico??? se eu estivesse num serviço onde o estudo do liquido fosse dificil eu poderia começar antibiotico pensando em PBE??? 4) Mesmo com a historia de alcoolismo eu devo investigar hepatites cronicas??? 5) qual o prognostico desses pacientes apos tratamento?? 6) esses pacientes costumam retornar frequentemente ao PS descompensados neh?! o quadro clinico nao regride, só tende a piorar neh?? eita… eh pergunta demais neh.. hehehehe eh q o caso eh muito interessante….
Certamente este paciente já tem uma hepatopatia crônica evidenciada pela hipertensao porta (circulação colateral) e história de etilismo de longa data.
Esta hepatopatia foi agudizada pela hepatite alcoólica. Na resposta da questao 4 (tratamento) foi colocado o tratamento para o quadro agudo.
Agora, levando em consideração a existência de um quadro crônico do paciente, gostaria que o pessoal comentasse sobre como ficaria a prescrição: dieta (restricao de sal??? restricao de proteínas?? restrição hídrica???)
A descompensação parece ter sido diretamente relacionada a lesão celular, mesmo assim, há necessidade de diuréticos?
E qual a indicação de uso de ornitina (medicamentos do tipo Hepa-Merz)?
boa noite! muito bem explicado o quadro do paciente!
ele deve ter uma hepatite alcolica , por isso o quadro de ascite e tambem o quadro de encefalopatia pela agitaçao e a sonolencia
ele deve passar pelo exame de hepatites e tambem exames para ver se vai precisar de transplante pq neste quadro de encefalopatia provavelmente vai precisar de um figado transplantado,.
parabens pelo site muito explicativo abraço.
Sou residente de clínica médica e esses casos de hepatopatia alcoólica sempre geram discussão. Caso bem exemplificado, ficou bem didático, parabéns!
Acho que faltou um comentário em relação ao tratamento da encefalopatia hepática. Suspender ou não suspender diuréticos? O uso de metronidazol vo e lactulose acho que já é bem estabelecido.
Em relação a tiamina, deve ser usada na dose de 300mg/dia?
Restrição hídrica nesse estágio é um pouco contraditório.
reposição de aminoacidos se disponível deve ser usado.
Restrição proteica é contraditório, eu particularmente não prescrevo mais.
Restrição de nacl é mandatório.
Em relação a pentoxifilina com o maddrey maior que 32, já está bem estabelecido ou não? Eu costumo usar na dose de 400mg 3x/dia.